Психоаналитическая психотерапия. Что такое психоаналитическая терапия? Психоаналитическая терапия

1. Что такое психоаналитическая терапия?
Психоаналитическая терапия - это психотерапевтический способ лечения, предназначенный (в самом широком смысле) для исцеления от интеллектуального и эмоционального дистресса. Из житейского опыта всем нам известно, насколько часто простой разговор нам психологически помогает; кроме того, это удивительно простая методика, которая не включает никаких особых действий ни со стороны пациента, ни со стороны терапевта. Психоанализ является как методом самопостижения, так и общей методологией изучения человеческого поведения, одним из разделов научной психологии.

Психоаналитическая терапия основана на идее, что многое из нашего поведения, мыслей и отношений управляется бессознательной психикой, а не через обычный сознательный волевой контроль. Приглашая пациента говорить, психоаналитик помогает ему выявить и проявить его неосознанные потребности, побуждения, желания и воспоминания, чтобы пациент мог получить сознательный контроль над своей жизнью.

Такая форма лечения эмоциональных проблем была сначала разработана Зигмундом Фрейдом в первой половине этого столетия. Впоследствии множество психоаналитиков, опираясь на работы Фрейда, расширили диапазон проблем, которые могут быть решены с помощью психоанализа. Наряду с новыми практическими техниками лечения также возникли и новые модели в понимании человеческого поведения.

2. Для кого полезна психоаналитическая терапия?

Психоаналитическая терапия полезна для любого человека, который хочет иметь более счастливую жизнь и обладать большей личностной и эмоциональной гибкостью. Взрослые, дети, влюбленные пары и целые семейства могут участвовать в терапии. При этом они могут посещать как индивидуальные сеансы психоанализа, так и принимать участие в групповой работе.

3. Какие виды психологических проблем могут решаться в психоаналитической терапии?

С помощью психоанализа может быть преодолен очень широкий круг психологических проблем (в особенности эмоциональных). Более подробно:
- эмоциональная боль, депрессии, скука, беспокойство.
- неспособность обучаться, любить, работать, или выражать эмоции.
- иррациональные страхи, тревожность без конкретной известной причины.
- чувства собственной ничтожности, пустоты, неопределенности будущего.
- отсутствие целей, смысла жизни, идеалов.
- ощущение, что вы слишком перегружены ответственностью, неспособны расслабиться и играть.
- неспособность установить для себя практические, достижимые жизненные цели, и принять ответственность за их достижение.
- неудвлетворительные отношения с супругом(супругой), детьми, или родителями.
- неспособность к установлению и поддержанию дружеских или любовных отношений
- чувство "человека-песчинки", который абсолютно не контролирует свою жизнь и считает, чтов каждый - не хозяин своей судьбы.
- чрезмерно регламентированная жизнь, в которой доминируют ритуалы и навязчивости.
- навязчивое переедание или неспособность есть достаточно для хорошего здоровья.
- проблемы со здоровьем, которые имеют психологическое происхождение.

4. Что должен делать пациент, обратившийся за психоаналитической помощью?

5. Как работает психотерапевт - психоаналитик?

Основная функция психоаналитика - тщательное и внимательное слушание пациента, чтобы понять его и облегчить ему общение (досл.: facilitate). Психоаналитик использует в качестве инструмента и собственный интеллект и чувства, чтобы получить как вербальную, так и невербальную информацию по проблемам пациента. Аналитик должен сначала распознать и понять возникающую в процессе анализа коммуникацию и затем трансформировать замеченное в информацию, полезную для пациента. Чтобы сделать это, терапевт задает вопросы, сопоставляет искажения, и использует другие техники, помогающие пациенту желать, мыслить и переживать комфортабельно.

6. Что такое бессознательное?

Бессознательное состоит из большого количества интеллектуальных процессов, желаний, потребностей, установок, воспоминаний и убеждений, непосредственно недоступных обычному осознанию. Для многих людей часто бывает трудно принять идею бессознательного, им трудно признать, что существует нечто, что помимо их волевого контроля влияет на их жизни. Однако, современные исследования показывают, что многие из наших жизненных выборов типа выборов супруга(супруги), друзей, карьеры, стиля жизни, болезней и т.д. основываются на побуждениях, которых люди обычно отчетливо не осознают. Множество горьких воспоминаний детства, хранящихся в бессознательном, тем не менее управляют нашим повседневным поведением. Обладая недостаточным пониманием собственных бессознательных побуждений, люди становятся жертвами эмоциональных реакций, которые угнетают и разрушают их жизни. Психоанализ позволяет пациенту выявить эти бессознательные процессы через поведение, языковые аномалии, сновидения, и свободные ассоциации.

7. Почему сновидения особенно важны в психоанализе?

Сновидения играют важную роль в психоаналитической терапии, потому что (для тех, кто помнит их) они являются, по словам Фрейда, "королевской дорогой к бессознательному". В снах выражаются бессознательные потребности, воспоминания, конфликты и желания человека. Сны могут стать путем понимания скрытых аспектов нашего "Я", особенно когда исследуются с помощью и привлечением интерпретаций аналитика.

8. Зачем в психоанализе используется кушетка?

Частый предмет шуток, кушетка - неправильно истолкованный, но весьма полезный инструмент в усовершенствовании процесса лечения. Для большинства психоаналитических пациентов она дает возможность расслабиться, не отвлекаться на присутствие терапевта (который располагается вне поля зрения пациента, в его изголовье), и комфортно высказывать возникающие мысли и чувства. Использование кушетки также подчеркивает, что терапия - не обычный социальный диалог, но специализированная форма общения.

9. Что такое сопротивление?

В течение каждого психоаналитического сеанса пациент демонстрирует поведение, которое мешает прогрессу лечения. Подобного рода влияние называется сопротивлением. Т.к. в психоанализе создаются все условия, чтобы пациент мог достичь свободы мысли и действия, отрицательные эмоциональные силы в бессознательном, которые вызвали проблему пациента (конкретные симптомы), проявляются как препятствия вербальной терапии.

Пациент может:
- почувствовать неспособность говорить дольше.
- почувствовать, что ему больше нечего сказать.
- захотеть что-то важное сохранить в тайне от психоаналитика.
- скрывать от терапевта некоторые факты, которых стыдится.
- чувствовать, что то, что он говорит - не важно, не имеет значения.
- постоянно повторяться в своих рассказах.
- хитро уходить об обсуждения некоторых тем.
- хотеть заняться чем-то другим, а не участвовать в беседе.
- желать получить совет, а не понимание.
- рассказывать только про мысли и игнорировать чувства.
- наоборот, делиться только своими чувствами, не раскрывая их понимания.

Эти и многие другие формы возможного сопротивления затрудняют самопознание пациента, его личностный рост, и вообще превращение в человека, которым он хочет быть. Вместе пациент и аналитик изучают значение и цель конкретного сопротивления и пробуют найти ключ к его разблокированию таким образом, чтобы пациент продолжил свой личностный рост. Современные терапевты считают, что пациент обязательно испытывает потребность в сопротивлении, и используют мягкий подход, чтобы помочь ему в преодолении проблем сопротивления.

10. Что такое перенос?

Уже первые психоаналитики в своей работе обнаружили, что пациенты могут иметь весьма искаженное восприятие аналитика. Например, аналитик с тихими, вежливыми манерами может быть воспринят как подавляющий тиран. Или наоборот, пациент может быть убежден, что аналитик влюблен в него, даже если никаких проявлений любви на самом деле не наблюдалось.

Подобного рода чувства обычно происходят из типичных отношений к значимым родительским фигурам, которыми в прошлом пациента были родители, учителя, братья или сестры. Иногда чувства к аналитику представляют фактические чувства, направленные на реального человека из прошлого пациента, но перенесенные в настоящее время на наиболее близкую и подходящую родительскую фигуру - т.е. на аналитика.

Далеко не все пациенты испытывают классические формы переноса, но практически для всех пациентов в ходе анализа полезно изучение и понимание чувств, возникающих y них по отношению к аналитику. Это весьма помогает пониманию актуальных отношений, выраженности потребности в персональном росте, ожиданий со стороны других и отношений к пациенту.

11. Должна ли психоаналитическая терапия сосредотачиваться только на событиях раннего детства?

События первых пяти - шести лет жизни оказывают решающее и долговременное воздействие на развитие характера человека. Однако, причины эмоционального дистресса могут быть не только в психотравматических событиях раннего детства, например таких как ранняя потеря матери или неблагополучные отношения в семье, но и/или в событиях более поздней жизни. Прошлые события детства важны только в том случае, если они сталкиваются со способностью пациента эффективно функционировать в настоящем. В данном случае терапевт помогает пациенту обнаружить как именно проявляются детские корни эмоциональных проблем уже во взрослом возрасте, и преодолеть их.

12. Сосредоточен ли психоанализ только на сексе?

Большинство людей читало или слышало из разных источников, что основным открытием Фрейда было то, что именно сексуальные мысли и чувства имеют важнейшее место в жизни. Однако, современные психоаналитики считают, что гнев, враждебность, зависимость, и множество других побуждений могут быть точно также важны в формировании личности. Пациентами Фрейда являлись женщины преимущественно викторианского воспитания, и их проблемы действительно по большей части возникали на сексуальной почве, современные же пациенты чаще имеют трудности как, например, справиться с чувствами гнева, одиночества, или недостаточного смысла собственной жизни.

13. Возможна ли влюбленность пациента в психоаналитика?

Обычно пациенты испытывают широкий диапазон эмоций по отношению к терапевту. Люди, которые получали слишком мало любви или понимания в жизни, могут ответить на профессиональное отношение аналитика (внимательность, понимание и т.п.) чувством любви. Одинаково частыми эмоциональными реакциями на терапевта являются ненависть, насмешка, равнодушие или долгие периоды, когда вообще отсутствуют какие-либо чувства. Психоаналитик никогда не предписывает, какие чувства пациент должен испытать. Наоборот, цель аналитика состоит в том, чтобы помочь пациенту научиться понимать и принимать все возникающие y него чувства независимо от того, каковы они.

14. Может ли психоанализ проводиться в группах?

Психоаналитическая терапия в группах часто весьма эффективна или в дополнение к индивидуальным сеансам, или иногда вместо них (группа способна плюралистично интерпретировать образы и переживания клиента - прим. М.Р.).

15. В течении какого времени (срока) продолжается психоанализ?

Не имеется никаких ограничений по продолжительности психоанализа. Некоторые пациенты могут получить пользу уже за короткий промежуток времени (шесть месяцев или меньше), а другие могут продолжать лечение в течение нескольких лет. Средний пациент участвует в терапии около двух лет. Более длительное участие в психоанализе не является ни знаком чрезмерной зависимости, ни показателем серьезности болезни. Требуется срок, чтобы устойчиво и надежно изменить отношения пациента с другими людьми и развить такие черты его характера, которые будут гарантировать отсутствие эмоциональных стрессов в его жизни. Терапевт любой школы, который обещает исцеление за конкретный и довольно короткий период времени - мошенник.

Терапия считается завершенной, когда цели пациента достигнуты. Когда пациент способен комфортабельно переживать все, что он чувствует - и хорошее и плохое; когда он способен адекватно включать все эти чувства в отношения с аналитиком (т.е. осознавать и подвергать анализу); когда чувства не мешают, а помогают в достижении его собственных интересов и целей - терапия завершена.

17. Как изменился психоанализ со времен Фрейда?

Психоаналитические теория и терапия также претерпели изменения со времен Зигмунда Фрейда. Основное внимание в своих исследованиях Фрейд уделил исследованию сексуального влечения, в частности Эдиповой фазе психосексуального развития в возрасте от четырех до шести лет, когда возникает влюбленность в родителя противоположного пола. После Фрейда, основное внимание психоанализа было направлено на изучение того, как индивидуум входит в мир именно как отдельный человек, обладающий самосознанием и чувством положительного самоуважения. В современных моделях психоанализ также имеет дело с агрессией, ранними взаимоотношениями "мать-ребенок" , социальными отношениями, семейной динамикой и психосоматическими проблемами.

Ранний психоанализ приемлем только для лечения проблем пациентов-невротиков, корни пробле которых в раннем детстве. При этом контакт пациента и аналитика должен осуществляться как можно чаще, желательно ещедневно. Единственые вмешательства, используемые аналитиком - интерпретации или объяснения поведения пациента. Сегодня пациенты довольно редко посещают психоаналитика. Аналитики имеют большое количество разноообразных техник, позволяющих гибко реагировать на поведение пациента. Современный анализ динамично меняется, чтобы удовлетворить потребности людей, как ожидания пациента, так и требования практикующего аналитика.

18. Существуют ли различные школы психоанализа?

Начиная с рождения фрейдистского анализа в начале 1900ых годов, были разработаны многочисленные подходы, включая теоретические и практические модели К.Юнга, А.Адлера, К.Хорни, Г.Салливана, М.Кляйн, Х.Кохута, и др. Каждая школа психоанализа подробно сосредотачивается на различных аспектах лечения или личности. Различия между этими школами со временем стали менее драматическими. Часто, различия между аналитиками, обученными в рамках той же самой традиции могут быть одинаковыми или даже более значительными, чем различия между аналитиками различных школ.

19. В чем существуют различия между психоанализом и другими формами терапии?

Имеются буквально сотни доступных всем типов психотерапии, и было бы полезно понять кое-что относительно каждого из них перед выбором терапевта. К сожалению, многое из того, что было написано или сказало относительно психоанализа, было сказано людьми, имеющими мало опыта и знаний о современных модификациях психоанализа. Однако все-таки существует несколько основных признаков, отличающих психоанализ от других форм психотерапии:
- психоаналитик предпочитает лечить пациентов без использования лекарств, хотя при случае он может в сотрудничестве с психиатром назначать лекарства, используемые для лечения депрессий, психозов, или скрытой тревожности.
- психоаналитик не дает четких и специфических рекомендаций (советов) относительно того, как пациент должен управлять своей жизнью или решать свои проблемы. Напротив, аналитик помогает пациенту понять, почему он неспособен решать свои жизненные проблемы или какой внутренний конфликт лишает его ориентировки, как поступать в тех или иных жизненных обстоятельствах.

Когда необходимо, аналитик может откладывать решение проблем до более поздней даты, или может действовать решительно и быстро, чтобы уберечь пациента от нанесения вреда или саботажа лечения.

20. Не является ли психоанализ просто причудой или устарелой техникой терапии?

Некоторые социальные круги считают, что психоанализ устарел, а гештальтистские или поведенческие школы являются последним словом в лечении. Правда заключается в том, что психоанализ не более устарел, и не более причуда чем посещение дантиста или хирурга. Со времени, когда практика психоанализа опиралась на ранние работы Зигмунда Фрейда, многолетняя история психоанализа принесла новые открытия относительно психики и методов ее лечения, что значительно обогащает возможности терапевта помочь пациентам.

21. Не является ли психоанализ своего рода бегством от реальности?

По большей части во время психоанализа пациент расслабляется и успокаивается, но анализ может быть также весьма жесткой работой. Часто родственникам или друзьям кажется, что психоанализ - это искусственная поддержка, своего рода "психологические костыли", что он ведет к бегству от действительности, к иллюзорному уходу от проблем. На деле же пациент в ходе анализа приобретает реальную возможность, спокойно и реалистично смотреть в лицо жизненным событиям. В ходе анализа его не поощряют быть зависимым, напротив, он должен стать независимым и ответственным за свою судьбу.

22. Может ли человек измениться сам, только за счет своей силы воли?

Человек с сильной волей может конечно повлиять на внешние проявления эмоциональных проблем (симптомы), но как праивло он очень часто не осознает и не замечает большую часть из них. Конечно многие люди радикально изменили форму и содержание собственной жизни и без психоанализа, но решение эмоциональных проблем, вызванных бессознательными конфликтами может быть адекватным только с помощью психоанализа.

23. Возможно ли применение самоанализа?

Скорее нет, т.к. большинство людей имеет такую высокую степень сопротивления, которое которое приводит к тому, что результаты самоанализа являются или слишком поверхностными или подтверждают уже имеющиеся представления о самом себе, а не вызывают радикальных изменений. Конечно, некоторые люди имеют достаточно развитые способности к самоанализу, но без режима регулярно планируемых сеансов, без проработки информации с помощью опытного аналитика, узнаваемые ими сведения о себе мало полезны в жизни. Кроме того, многое из того, кем мы являемся - определено нашими отношениями с другими людьми. Аналитик обеспечивает возможность наблюдения за нашим типичным поведением в достаточно близких отношениях (между аналитиком и пациентом) и безопасно моделировать новые пути в отношениях с другими.

24. Как обучают на психоаналитика?

Пожалуй, психоаналитики проходят наиболее строгое обучение из всех терапевтов. Чтобы заниматься анализом, психоаналитик должен пройти глубокий персональный анализ, завершить всестороннее теоретическое обучение, и некоторое время личить пациентов под наблюдением старших аналитиков (супервизия). Это обучение обычно недоступно в школах (graduate schools) или университетах и обычно психоаналитики обучаются в независимых специализированных институтах (training institutes).

Преподаватели этих институтов обычно опытные аналитики, а программы проверяются и проходят аккредитацию в серьезных психологических организациях типа ABAP или APA (Американская Психологическая Ассоциация).

Обычно для обучению психоанализу необходимо иметь предшествующее базовое образование психиатра, психолога, социального работника, практикующего врача или юриста, медсестры, хотя это и не является строго обязательным для обучению психоанализу. По итогам обучения аналитики могут также иметь научные степени М.D. (доктор медицины), Ph.D. (доктор философии), М.S.W., или М.S.N. Психоаналитическое обучение обычно длится от пяти до десяти лет, потому что стажер после теоретического обучения должен сам пройти анализ, потом он должен заниматься терапией под наблюдением супервизоров, до тех пор, пока супервизор не признает его право и компетентность заниматься анализом самостоятельно. В отличие от обучения в разного рода психологических школах, которое продолжается один или два семестра, обучение аналитика продолжается до тех пор, пока супервизоры, преподаватели и стажер не придут к согласию, что оно полностью завершено.

25. Сколько обычно стоит психоаналитическое лечение?

Взносы обычно согласовываются пациентом и терапевтом с глазу на глаз, но обычно вполне сопоставимы с ценами за другие формы психотерапии. Иногда оплата психоанализа может быть частично возмещена некоторыми медицинскими фондами страхования. Пациенты, неспособные выплачивать стандартную плату частным аналитикам, могут получить помощь в общественных психоаналитических клиниках или найти другие источники финансирования.

26. Как часто проводятся психоаналитические сеансы?

Фрейд и другие классические психоаналитики старались встречаться со своими пациентами не менее четырех - шести раз в неделю. Современные терапевты встречаются с пациентами менее регулярно, в соответствии с потребностями клиента.

27. Как выбрать подходящего психоаналитика?

Психоаналитик обязательно должен быть дипломированным специалистом, имеющим документ о законченном психоаналитическом обучении в аккредитованном учебном заведении. Желательно, чтобы он имел опыт в решении проблем того типа, которую испытывает предполагаемый пациент. Как только Вы выбрали терапевта, Вам необходимо пройти 4-6 сеансов анализа в качестве испытательного периода, чтобы разобраться, сможете ли Вы и терапевт вместе сотрудничать.

28. Должен ли психоаналитик обязательно быть мужчиной (или женщиной)?

Для большинства людей пол аналитика не важен. Исключение составляют пациенты, которые потеряли родителей в раннем детстве, им часто советуют искать терапевта того же пола что и потерянный родитель; наоборот людям, которые испытывают сильную антипатию к какому-либо полу советуют избегать работы с терапевтом соответствующего пола. Существует достаточно много теорий о том, как специфически соотносятся пациенты и аналитики различных полов, однако эти теории обычно раскритиковываются через какое-то время. Вывод очень прост - пациент должен выбрать такого терапевта, к которому он чувствует доверие.

Это одно из древнейших психотерапевтических направлений, появившееся в 19 веке после опубликования книг по психологии, написанных З. Фрейдом. В наши дни метод широко используется психотерапевтами для лечения фобий, неврозов и сексуальных расстройств .

Основные принципы психоанализа

Человек склонен, не осознавая этого, создавать на протяжении своей жизни дома и на работе, сходные ситуации, мешающие полноценной жизни. Кому-то постоянно достаются стервозные жены, а кто-то бесконечно попадает в подчинение к начальникам – самодурам. Часто к психологическим проблемам прибавляются сексуальные нарушения, причины которых человек не может понять. В результате человек обрастает различными фобиями и начинает бояться жизни. Людям невдомек, что они сами бессознательно создают негативные шаблонные ситуации из-за проблем с психикой, заложенных в детстве, и врожденных особенностей характера.

Во время сеанса психоанализа психоаналитик помогает клиенту проанализировать свою жизнь, выявить корни психологических проблем, узнать, как они возникли, и прервать навязчивое повторение негативных событий.

После лечения люди лучше понимают свои личностные проблемы и ситуации, которые они могут спровоцировать. Узнав о бессознательной стороне своей личности, человек вырывается из порочного круга и начинает самостоятельно управлять своей судьбой. Клиенты отмечают, что избавились от страхов и начали наслаждаться жизнью.

Как работает психоанализ?

Фрейд и его последователи Карл Юнг, Альфред Адлер и Карен Хорни считали, что ни одно событие в жизни человека не проходит бесследно, отпечатываясь в глубинах психики. Многие психологические и сексуальные проблемы формируются в детстве, ведь психика ребенка слабее взрослой. Выяснив, что так повлияло на человека, можно провести лечение тяжелого невроза личности и других душевных недугов.

Вытащив из глубины сознания причины психологических проблем, психоаналитик ослабляет их действие. Клиент, увидевший своего врага «в лицо», лучше понимает, что нужно делать.

Иногда, чтобы дойти до истоков психологических проблем приходится не один раз посмотреть жизнь Клиента с самого рождения. Индивидуальный психоанализ для взрослых – очень кропотливая работа, поэтому психоаналитику часто сравнивают с криминалистикой. Разница только в том, что следы преступлений приходятся искать в человеческой душе.

Правила и техники психоаналитической терапии

Психоаналитические сеансы бывают двух видов:

• Классические , при которых клиент лежит на кушетке и не встречается глазами с психотерапевтом. Так человек чувствует себя комфортнее, но за клиентом сложнее наблюдать.
• Современные , при которой клиент находится напротив психотерапевта. Во время разговора специалист улавливает изменения в мимике и поведении клиента, когда тот говорит об особо значимых событиях. Это позволяет быстрее найти истоки проблемы.

Выбор метода проводится психоаналитиком во время консультации. В любом случае, чтобы добиться результата, потребуется какое-то время, ведь ваша психика формировалась до сегодняшнего момента, возможно под психотравмирующими обстоятельствами. Их количество зависит от тяжести проблемы и сложности ее распознавания.

Отличия практического психоанализа от других методик

Если сравнивать психоаналитическую терапию с другими психологическими методами, то напрашивается аналогия между операцией и лечением таблетками. Метод сложный, долгий и тяжелый, но успешный и фундаментальный.

Психоанализ не направлен на то, чтобы утешать и жалеть клиента. Фрейдисты, знавшие, как работает психоанализ, называли свою методику «лечением правдой», что полностью соответствует действительности. Поэтому клиентам часто не нравятся ситуации, до которых «дорылся» врач. Но после принятия действительности, проблемы, которые волновали человека, пропадают, а результаты психоанализа остаются на всю жизнь.

Плюсы и минусы психоанализа

Достоинства психоаналитического метода:

• глубинный анализ психики;
• долговременный результат

Недостатки психоанализа:

• длительность и высокая цена лечения;
• зависимость результатов от квалификации специалиста;
• возможное возникновение отрицательных эмоций

Такой метод подходит для сильных духом людей, желающих узнать причины своих жизненных неудач. Услуги частного психоаналитика в Москве гарантируют увлекательное путешествие в глубины человеческого сознания.

Стоимость консультации

В своей практике я также использую психоанализ в комплексе с другими методиками, стоимость моей консультации составляет.

1960-е. К этому времени стало понятно, что психоанализ как метод терапии подходит не всем, кто нуждается в психологической помощи. Психоанализ длится долго и требует больших финансовых затрат; его цель не в том, чтобы вылечить определенный симптом, а в том, чтобы выявить глубинные причины его появления. Начинается развитие психоаналитической психотерапии. Обе эти психотерапевтические практики основаны на аналитическом подходе к психике человека и ее нарушениям. Различие между ними заключается в том, что в терапии акцент делается не на исследовании психики, а на разрешении конкретных поведенческих и психологических трудностей, с которыми сталкивается пациент. Сегодня психоаналитическая психотерапия – распространенная практика, которая позволяет пациентам добиться ощутимых улучшений в сравнительно короткие сроки.

Определение

Часто психоаналитическую психотерапию называют облегченным вариантом психоанализа. Задачи этого вида терапии максимально близки к цели : помочь пациенту осознать его бессознательные конфликты – причины его поведенческих и эмоциональных затруднений. Для достижения этой цели психотерапевт слушает пациента (по методу свободных ассоциаций) и интерпретирует бессознательные содержания. Однако, в отличие от психоанализа, в психоаналитической терапии больше внимания уделяется поддержке пациента.

Принцип действия

Психотерапия, в широком ее понимании, – это совокупность действий психологического характера, направленных, во-первых, на устранение болезненных симптомов, а во-вторых, на личностный рост пациента. Для достижения этих целей представители различных терапевтических школ используют разные техники и методики. Психоаналитическая терапия, так же как и психоанализ, обращается к бессознательному, полагая, что именно оно играет ведущую роль в формировании симптомов, нарушений в адаптации или в личных отношениях пациента. Однако это направление имеет и немало отличий от психоанализа. Пациент не лежит на кушетке, сеанс проходит «лицом к лицу», – терапевт тем самым подчеркивает благожелательное отношение к пациенту (в отличие от нейтральности психоаналитика). Психоаналитическая психотерапия, так же как и психоанализ, – это «лечение с помощью слов»: пациент рассказывает терапевту все, что приходит ему в голову, и тем самым дает выход своим болезненным эмоциям, переживаниям и фантазиям. Рассказ о прежнем травматическом опыте сам по себе имеет терапевтический эффект. Со стороны терапевта он подкрепляется интерпретацией (помощью в осознании) бессознательных конфликтов пациента, а также его некритическим, доброжелательным отношением и поддержкой, что позволяет пациенту приобрести новый опыт общения с другим человеком.

Ход работы

Первые 3–4 встречи посвящены, как правило, прояснению жалоб, с которыми человек пришел на психотерапию. Результатом этих встреч является совместное формулирование целей, которых терапевт и пациент могут достичь в результате работы. После заключения терапевтического контракта психоаналитический психотерапевт как бы отходит на второй план, предоставляя больше пространства пациенту и поощряя его к тому, чтобы максимально полно выражать все, что приходит ему в голову. Постепенно пациент учится свободно выражать свои мысли и чувства, сомнения, вопросы к самому себе, упоминает свои сны и фантазии. Терапевт, слушая пациента, основное внимание уделяет его бессознательному, стараясь в нем найти причины его страданий или затруднений. Психологический перенос также становится объектом интерпретации, как в психоанализе. Это помогает прямо на сеансе увидеть, как прошлые отношения пациента воспроизводятся в его текущих отношениях с терапевтом.

Показания к применению

Психоаналитическая психотерапия эффективна не только при неврозах, депрессиях, фобиях или личностных расстройствах (как психоанализ). Ее техника адаптирована и для лечения более тяжелых нарушений – психозов и психосоматических заболеваний (в этих случаях психотерапевт, как правило, работает в паре с психиатром или врачом общей практики). Кроме того, в последнее время активно развивается новое направление – психоаналитическая терапия пар.

Как долго? Сколько стоит?

Длительность курса психо-аналитической психотерапии меньше, чем у психоанализа: от нескольких месяцев (краткосрочная терапия) до 3–4 лет. Встречи происходят один-два раза в неделю; их частота зависит от психологического состояния человека, обратившегося за помощью, и от его материальных возможностей. Разброс в ценах зависит от опыта и квалификации психотерапевта и составляет от 1700 до 3000 рублей за сеанс (1 час).

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

В качестве синонимов П. п. в современной литературе используются такие понятия, как «психодинамическая психотерапия», «инсайт-ориентированная психотерапия», «эксплоративная психотерапия».
Хотя некоторые психоаналитики, отмечает Куртис (Curtis H. С., 1991), придерживаются того мнения, что психоанализ невозможно четко отграничить от П. п., кроме как по таким количественным факторам, как число сессий, регулярно проводимых по расписанию на протяжении установленного срока, и большая продолжительность, однако, сравнивая их по качеству процесса, можно установить существенные различия. Учитывая, что эти различия могут быть размыты на границе, где интенсивная психотерапия способна приобрести некоторые описательные и качественные характеристики психоанализа, все же сохраняются различия в значении опыта пациента и характера интеракции между пациентом и аналитиком, а также в технических вмешательствах, которые являются результатом этого опыта. Некоторые из различий могут быть связаны с соответствующими целями этих двух терапевтических вмешательств, в особенности при переходе из пограничной зоны на участок, отведенный каждому из методов.
Сами названия указывают на один важный параметр: терапия, а не анализ. Хотя совершенно очевидно, что эти две категории не являются взаимоисключающими, кроме, быть может, того, что в крайних точках данного спектра целью терапии является акцент на смягчение, облегчение, адаптацию и возобновление функционирования. Те же явления возникают и при анализе, но они не рассматриваются как конечные пункты и подвергаются дальнейшей эксплорации для определения их значения и функции, так как акцент перемещен на достижение другой цели - повышение самопознания и способности постоянно расширять осознание внутренней психической жизни. Для того чтобы этот процесс начался, установился и сохранялся, требуется специальное сочетание технических мер, создающих психоаналитическую ситуацию. Эти технические приемы включают: использование свободных ассоциаций, охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение; положение лежа; регулярно назначаемые приемы 4-5 раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающих перенос; реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией. На разных этапах эти элементы могут варьироваться (сочетаться по-разному), но они формируют относительно постоянную конфигурацию, приводящую к возникновению ранее неосознаваемых или не вполне понимаемых мыслей, чувств и фантазий, которые становятся более доступными для инсайта, модификации и интеграции в зрелую личность.
Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество интеракции с аналитиком. Особенно это относится к влиянию на две центральные динамические силы - перенос и сопротивление, анализ которых может быть затруднен вследствие отклонения от оптимального равновесия указанных основных технических характеристик. Выборочное изменение в этом сочетании поз и процедур может содействовать либо плохому анализу, либо хорошей психотерапии, поэтому крайне полезно иметь четкое представление о человеческой психике и последствиях для пациента от конкретного подхода, а также о технических вмешательствах, чтобы подобрать соответствующую форму психотерапии, которая окажется наиболее эффективной в достижении целей пациента.
Главный вклад психоанализа не только в психотерапию и в область психиатрии, но и в медицину в целом - это психодинамический способ мышления. Он означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям пациента, и осмыслить уникальные, подверженные изменениям решения и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Такая широта охвата этого внутреннего мира порывов, чувств и фантазий с одновременной терпимостью и увлеченностью позволяют выслушивать, узнавать и, возможно, резонировать с другим человеком способами, которые сами по себе являются терапевтическими.
Проводя различие между психоанализом и П. п., следует подчеркнуть, что это делается с целью обеспечения научной и практической системы, в рамках которой может быть осуществлен информированный выбор оптимальной формы психотерапии. Действительно, с сугубо практической и терапевтической точек зрения необходимость разработки увеличивающихся научных и утилитарных форм применения психотерапии приобретает первостепенное значение. Роль психоанализа в этом поиске аналогична лабораторному исследованию в открытии принципов, которые могут послужить базой дальнейшего развития и практического использования психотерапии в широком масштабе. Поэтому надлежащим образом примененная психотерапия не должна считаться чем-то второсортным или всего лишь выходом, продиктованным пределами реальности. Практика показывает, что тщательно подобранная форма психотерапии может быть лучшим лечением при определенных формах психопатологии.
Концепции конфликта и компромисса являются отражением универсальных психических процессов, представляющих собой усилия, направленные на достижение некоторого равновесия, удовлетворяющего желания и запросы всех аспектов психики. Симптомы, черты характера, сновидения, перенос - все это компромиссы различной степени сложности, выражающие элементы желания, защиты и наказания. При любой форме психотерапии, как и в любом человеческом общении, существует потенциал для изменения формы компромисса в зависимости от некоторой трансформации относительной силы различных компонентов. Как в спонтанных, непреднамеренных социальных взаимоотношениях, так и при научной, планируемой психотерапии человек, болезненно, с трудом идущий на компромиссы, может использовать взаимодействие, чтобы чувствовать себя более удовлетворенным, менее тревожным, в безопасности, освободившимся от вины или, наоборот, осуждаемым, наказанным, обездоленным и т. д. В любом случае существовавшие ранее симптомы, черты, препятствия могут стать более или менее интенсивными, могут исчезнуть или быть заменены. Фрейд (Freud S.) имел в виду этот феномен, когда говорил, что больше пациентов исцелилось благодаря религии, чем будет когда-либо вылечено психоанализом. Если психотерапевт воспринимается как хороший родитель, оказывающий поддержку, приносящий утешение, чувство безопасности, прощающий и многое позволяющий, то баланс между компонентами компромисса может меняться, часто в сторону облегчения симптомов; или же врач в состоянии мобилизовать пациента и помочь ему использовать имеющиеся психические резервы или тенденции, в результате чего достигается новое и более адаптивное равновесие. При интенсивных, экспрессивных формах психотерапии, частых и продолжительных, личное взаимодействие пациента и психотерапевта создает уникальную возможность нового опыта человеческих отношений. Более эффективные формы поведения могут быть усвоены методом проб и ошибок в более безопасной и разрешающей атмосфере лечения, а когда они интегрируются благодаря идентификации с психотерапевтом, это может привести к стойким личностным изменениям.
Все вышеописанные перемены и модификации происходят также и в психоанализе. Дополнительный фактор, обеспечиваемый анализом, заключается в распространении осознания на глубинные сферы конфликта, при этом импульсы и защитные формы детского периода подвергаются неоднократным исследованиям и модификациям, прорабатываемым с помощью более зрелых, объективных и аффективных психических процессов. Отбор пациентов для специфического психотерапевтического подхода зависит от оценки их потребности и способности инициировать различные процессы изменения. Одной из характеристик, благоприятных для психоанализа, является осознанность страдания или неудовлетворенности наряду с желанием понять себя посредством самонаблюдения. Это обычно ассоциируется с толерантностью к фрустрации и хорошим контролем. В этом плане обнадеживает способность к продуктивной работе и поддержанию отношений с окружающими, а также наличие чувства юмора и метафоричности мышления. Как правило, острые кризисы в текущей жизненной ситуации не помогают широкому, последовательному саморефлексивному методу анализа.
Руководствуясь этим набором характеристик как моделью, можно составить портрет пациента, для которого лучшим вариантом будет П. п. Переворот и кризис являются показаниями к поддерживающим, направленным на разрешение проблем мерам, по крайней мере до тех пор, пока не наступит состояние относительного контроля и спокойствия, позволяющее оценить возможности индивида. Трудности с контролем и фрустрационной толерантностью, нередко очевидные из проблем, возникающих в работе и взаимоотношениях, являются основанием для рекомендации поддерживающей, образовательной терапии. Ограниченность способности к рефлексии собственных мыслей, чувств и поведения часто проявляется в отказе пациента от предложения заняться самонаблюдением. Это ограничение говорит в пользу поддерживающего и директивного типа психотерапии, а не направленного на инсайт и разрешение конфликта.
Решающую роль могут играть факторы времени, места и стоимости психотерапии. Помимо этого, различные сочетания описанных качеств, присущих двум главным видам психотерапии, могут продиктовать промежуточную форму психотерапии, объединяющую экспрессивные и поддерживающие черты.
Для иллюстрации этих принципов и того, как психотерапия может избирательно использовать некоторые аспекты психоаналитической теории и техники, чтобы соответствовать в лечении специфическим потребностям пациента, Куртис сначала описывает случай с применением психоанализа, а затем приводит пример П. п.
Первая пациентка - обладающая высоким интеллектом 25-летняя женщина, работник эстрады, - несмотря на рост успеха и признания, стала испытывать чувства депрессии, раздражительности и напряженности. Кроме того, за последнее время она усомнилась в своей очень активной сексуальной жизни, отмеченной частыми победами над мужчинами, которых встречала на своем артистическом пути. Эти проблемы, по-видимому, совпали по времени с одной довольно бурной связью с человеком, которого она соблазнила и с которым у нее позже начались серьезные отношения. Ее сексуальные победы переживались как случайные и приносили удовлетворение скорее ощущением власти над мужчинами, чем в строго сексуальном аспекте. В то время как ее любовные отношения были средством, помогающим ее карьере, у нее не было такого чувства, что ее используют, скорее она полагала, что использует мужчин для своих целей.
Присущий ей здравый смысл говорил ей, что мужчина, с которым она связана, обладает высокими качествами во всех смыслах и является достойным кандидатом для вступления в брак, что было ее конечной целью. И тем не менее она никогда не чувствовала себя с ним вполне свободно и против собственной воли насмехалась над ним и не доверяла ему. Поняв, что она в опасности и может потерять его, и, что особенно важно, ощущая какую-то извращенную потребность отталкивать его, она стала искать помощи в анализе.
В привычной ей манере она начала анализ энергично, как будто намеревалась побороть болезнь или одержать победу в сражении с психоаналитиком. Такая установка приносила ей пользу в течение нескольких месяцев, пока она исследовала свою историю и поведение во всех подробностях. Хотя она и почувствовала, что может лучше контролировать себя и более широко взглянуть на себя, но понимала, что реальное осознание и изменение ее непонятного поведения все еще недоступно ей. Затем наступил период повышенного интереса к психоаналитику и его личной жизни, и она с удовольствием и вместе с тем с завистью приписывала ему разнообразные специальные знания и достижения. Эти чувства вскоре приобрели эротическую окраску, и в ее поведении сперва скрыто, а затем явно стало проявляться желание обольстить врача.
Когда это желание стало преобладать, она часто теряла из виду цель своего анализа, и психоаналитик указал ей на сходство ее поступков в процессе лечения с характерным стремлением соблазнить и завоевать каждого значимого для нее мужчину. Затем он высказал предположение, что это вполне понятно, что у нее будет желание прибегнуть к испытанному способу преодоления тревоги, когда придется столкнуться с новыми, угрожающими ситуациями во время анализа. Такое разъяснение, повторявшееся и развивавшееся в течение нескольких недель, привело к заметному изменению ее поведения. Ей стали сниться беспокойные сны (за ней гонятся или на нее нападают), потом она стала бояться посещать аналитические сессии и, входя в офис, испытывала тревогу и застенчивость. Она начала одеваться более консервативно, и поведение ее стало менее вызывающим. Заметив, что стала часто краснеть, она сказала, что чувствует себя как испуганная девственница.
Такая разительная перемена - от смелой обольстительницы до испуганной девственницы - была истолкована психоаналитиком как появление невроза переноса, т. е. как регрессивное и дистоническое выражение аспектов отгоняемых фантазий детства, теперь сфокусированных на психоаналитике в возрожденной и вместе с тем измененной форме. Это аффективное переживание ни в коем случае не идентично с тем, что было в детстве, поскольку последнее подверглось развитию и трансформации и теперь происходит и запечатлевается в личности взрослого человека, являющегося партнером в подлинно терапевтических отношениях. Тем не менее следует особо отметить, что обе главные темы и специфические взаимоотношения в детстве могут быть сближены и аффективно пережиты заново.
Степень и характер невроза переноса могут широко варьироваться «от пациента к пациенту». У некоторых это яркое, захватывающее переживание, трудносдерживаемое в рамках анализа, приводящее к отреагированию или бегству. У других оно выражается как бледное, ослабленное - «то оно есть, то нет его» - переживание, сдерживаемое в безопасных пределах защитными механизмами личности, работающими слишком хорошо. Эти проявления точнее было бы называть феноменами переноса, чем неврозом переноса, что предполагает более организованную, устойчивую психическую структуру. Иногда узнавание невроза переноса может быть задержано или затемнено из-за сильного проявления защитного аспекта упрямства или апатии, а не более характерных качеств энергичного порыва и аффекта. В других источниках информации, таких как сны, фантазии, воспоминания, или, что часто более важно, в эмпатических реакциях или контрпереносе психоаналитика эти состояния сопротивления могут рассматриваться как элемент невроза переноса, чем более выражение проявляются эротическое или гневное состояния. Концептуально они представляют собой то, что А. Фрейд (Freud А.) называла переносом защиты, поскольку они происходят от защитных механизмов, возникших в попытках ребенка установить равновесие и контроль в отношении угрожающих импульсов.
В случае с описываемой пациенткой тревожное состояние, при котором прерывается дыхание и человек краснеет, исследовалось не только с помощью сновидений и ассоциаций пациентки, но и с помощью эмпатических реакций психоаналитика. Образ «испуганной газели» и ощущение нетерпения в реакции психоаналитика были ключевыми положениями, предполагающими, что пациентка борется с мазохистической фантазией, в которой врачу отводится роль нападающего садиста. Результатом нескольких различных версий данной интерпретации стали все более четкие проявления этой фантазии в снах и осознаваемых образах.
С возникновением воспоминаний и элементов сновидения, связанных с конкретным домом, в котором пациентка жила в пятилетнем возрасте, можно было начать интерпретацию генетических связей и реконструировать более целостную картину развития ее невроза. Например, она признала, что переживаемое ею тревожное чувство во время аналитической сессии было идентично чувству страха в детстве, возникшему у нее вскоре после того, как она несколько раз была свидетельницей сексуального контакта родителей. Сперва это выражалось в том, что она начала бояться отца, стала убегать от него в тревоге и волнении, когда он возвращался домой, что заставляло его гнаться за ней. Это - хороший пример формирования компромисса в форме симптоматического действия: ее тревожное бегство провоцировало отца на погоню за ней. Интересно, что старания пациентки найти более удобное разрешение своего конфликта по поводу мазохистических ошибочных концепций о сексуальной роли женщины приняли не просто невротическую, но более сублимированную форму. Будучи ребенком и испытывая чувство страха и изоляции, она часто предавалась романтическим фантазиям и разыгрывала роль героини знакомых сказок и историй. В юношеском возрасте она поборола в себе застенчивость и тревожность и участвовала в школьных спектаклях, что привело ее на эстраду. Сценическая деятельность все более удовлетворяла и поглощала ее. Сперва она избавилась от тревожных чувств, а позже у нее выработалась защита от страха - переход, сделавший игру на сцене более переносимой. Однако одновременно с этими переменами у нее развилась контрфобическая сексуальная неразборчивость, что и привело ее к психоанализу.
Это сжатое изложение пятилетнего анализа может послужить парадигмой ряда дополнительных трансферентных тем, которые были разработаны и исследованы: соперничество со старшим братом; ненависть к отцу, недостаточно любившему ее; идентификация с матерью-жертвой, которая в ответ на мучения могла садистски властвовать над мужчинами, - все это было проработано и соотнесено с ее потребностью соблазнять мужчин. Связи с мужчинами, углублявшие ее тревожную депрессию, не могли поддерживаться долго; и только на позднем этапе анализа, после достаточной проработки переноса, у нее начались отношения, которые в итоге привели к замужеству. Этот период был особенно плодотворным аналитически, поскольку требовалось тщательное изучение ее чувств в переносе в сопоставлении с растущей способностью понять и следовать до конца своим зрелым сексуальным целям, которые теперь обретали свободу.
Важным признаком этой краткой и сжатой истории болезни является выбор пациента с различимым интрапсихическим конфликтом в сочетании со структурой личности с хорошими адаптивными способностями, при условии устойчивой, безопасной терапевтической обстановки, позволяющей использовать свободные ассоциации, чтобы добраться до психических смысловых эпизодов и процессов, от которых до этого пациентка отгораживалась. Обычно это связано с тревогой по поводу регрессии и потери контроля, что ведет к опоре на знакомые симптомы и защитные механизмы и закреплению на них как на первой линии обороны. Необходимо разъяснение, помогающее пациенту уяснить некоторые стереотипы и значения этих привычных форм поведения. По мере того как эти стереотипы становятся менее автоматическими и более дискомфортными, более отчетливыми станут проявления переноса. Это будут выражения ранее подавляемых чувств и фантазий детства. Переживание, наблюдение и понимание этой смеси возрожденных и реактивных способов проявления противоречивых стремлений теперь станут центром анализа, и подход к ним осуществляется с помощью интерпретации и реконструкции их происхождения.
В качестве противопоставления Куртис приводит пример психоаналитической терапии с использованием отдельных аспектов психоанализа, но со значительными отличиями.
Некоторые пациенты по причинам, обусловленным реальной действительностью и психопатологией, не соответствуют показаниям для психоанализа. Это может потребовать творческой комбинации техник, которая обеспечивала бы поддержку и какой-то новый интерперсональный опыт, благодаря чему могли бы быть повышены самооценка и инсайт. Не создавая доступа к бессознательным динамическим и генетическим факторам, работа в течение длительного времени с производными этих обусловливающих элементов способствует личностному росту и пониманию себя.
Одним из таких пациентов был 28-летний стажер университета, трудности которого заключались в социальной тревоге, пренебрежительном отношении к учебе и приступах депрессии. Его работа над диссертацией задерживалась этими симптомами, и несколько раз он был на грани отчисления. У него были приятели-мужчины, разделявшие его интеллектуальные и музыкальные интересы; вел он довольно изолированный образ жизни. Его сексуальная жизнь ограничивалась связями с четырьмя или пятью женщинами, с которыми ему удавалось устанавливать не более чем удовлетворительные сексуальные отношения, без настоящей близости. Он потерял надежду найти женщину, которая захотела бы выйти за него замуж, так как сознавал, что его тревога и недоверчивость могут вызывать отчуждение.
Как и следовало ожидать, ему стоило большого труда прийти на лечение. Его тревога, имевшая оттенок настороженности и недоверия, являлась непосредственным препятствием для психотерапии, а также главной, давней проблемой. Иногда он мрачно шутил по ее поводу, и это убедило психоаналитика в том, что эта его черта не достигла степени параноидальных расстройств. Учитывая сенситивность и сдержанность пациента, психоаналитик пришел к выводу, что наибольшую пользу ему принесет интенсивная, долговременная психотерапия, которая даст ему возможность понять и преодолеть свой страх, что его поймают в ловушку или унизят. Психоаналитик предложил, кроме того, испытательный срок, по истечении которого пациент, если увидит, что не доверяет врачу, вправе прекратить лечение. Этот «запасной выход» создавал у пациента некоторое ощущение безопасности, тогда как рекомендация психоаналитика относительно интенсивной психотерапии убедила его в том, что он нуждается в помощи.
Работа началась по расписанию. Два раза в неделю пациент и психоаналитик сидели лицом к лицу, исследуя как ежедневные переживания больного, так и его реакции на психоаналитика и психотерапию. Первые несколько месяцев были явно испытательным периодом, в течение которого пациент искал, а иногда и находил подтверждение своим сомнениям относительно намерений психоаналитика или способности помочь ему; врач же особенно старался следить за своими внутренними ощущениями и реакциями, сознавая чувствительность пациента. Ошибки психоаналитика и неверное понимание подвергались честному обсуждению не только для того, чтобы прояснить их, но и для того, чтобы понять их восприятие пациентом. Психоаналитик отвечал на вопросы пациента о своем отпуске, декоре офиса, автомобиле и т. д., но если считал вопросы слишком личными или если ответ на них мог бы помешать психотерапии, то говорил пациенту об этом. Тот обычно улыбался и соглашался.
Эффект после первых шести месяцев такой работы выразился в постепенном ослаблении настороженности пациента. Он чувствовал большую уверенность в том, что психоаналитик не позволит себе выпадов против него, не попытается использовать его слова против него и доминировать над ним. Теперь он мог раскрывать перед психоаналитиком некоторые свои секреты, фантазии и болезненные воспоминания детства. Возросшее доверие к психоаналитику, основанное на опыте отношений с ним в процессе открытого исследования и понимания происходящих в рамках этого опыта событий, еще больше усилилось благодаря тому, что теперь пациент связывал свою недоверчивость с травмами и обидами, которые он вспомнил. Поскольку психотерапевтический подход не продуцировал материал, который выявил бы проекции и трансформации его травматических переживаний, психоаналитик довольствовался созданием связной картины его жизни вплоть до настоящего времени. Симптоматическое улучшение, возросшая уверенность в своих силах - все это дало возможность пациенту завершить диссертацию. Его отношения с женщинами стали свободнее и более близкими, и он, по всей видимости, намеревался жениться, когда психоаналитик говорил с ним в последний раз.
Эта терапия продолжалась три года и состояла из двух главных элементов. Первый - это то, что Бибринг (Bibring Е., 1954) называл «эмпирической манипуляцией», при которой пациенту предоставляется возможность в рамках лечения и вне его получить новый опыт, способный оказать мутационный эффект. Это осуществимо при разрешающей, поощряющей атмосфере терапии и с помощью переноса. В данном случае перенос не анализировался, как при психоанализе, хотя опыт переноса обсуждался и использовался для того, чтобы прояснить способы, с помощью которых пациент может строить свои отношения с психотерапевтом и другими людьми.
Второй технически важный элемент - выяснение стереотипов поведения пациента и их происхождения от прошлых влияний, обусловленных развитием. Такая реконструкция отличается от проводимой при психоанализе тем, что в ней отсутствует параметр бессознательного конфликта и фантазии, явно интегрированной в этот конфликт. Тем не менее реконструкция может обеспечить ощущение постоянства и устойчивости и понимание себя, что оказывает стабилизирующий эффект.
На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций психического функционирования и представленных клинических примеров Куртис дал некоторые основополагающие технические рекомендации для П. п.:
1) определи решающие динамические вопросы с целью локализации и ограничений предпринимаемых терапевтических действий;
2) не касайся аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме;
3) фокусируй внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности;
4) поддерживай адаптивные навыки и ресурсы пациента;
5) создай устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;
6) поощряй более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.
На этапе, когда пациент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании лечения. Ограниченные цели психотерапии требуют, чтобы регрессия к зависимости от психотерапевта контролировалась с помощью поддержки и поощрения у пациента стремления к самостоятельному поведению. Доказательства возросшей способности независимо функционировать должны быть признаны в качестве достижения, заслуживающего уважения, желание больного прекратить лечение обычно сопровождается тревогой, которая может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность пациента сохранять достигнутое улучшение.
См. также ДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ , КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ .

Психотерапевтическая энциклопедия. - С.-Пб.: Питер . Б. Д. Карвасарский . 2000 .