Главная → Грудное вскармливание → Сахарный диабет 2 типа молодых. Диабет: типы и причины их развития, течение и проявления, как лечить, возможные последствия

Сахарный диабет 2 типа молодых. Диабет: типы и причины их развития, течение и проявления, как лечить, возможные последствия

По данным республиканского регистра сахарного диабета, в 2010 году зарегистрировано и взято на учет 5767 больных с сахарным диабетом первого типа, что составляет 6-7% от общего количества больных диабетом. Это, казалось бы, не так много и даже в какой то мере утешительно. Но не в случае с сахарным диабетом. Рассуждать о том, что сахарный диабет стал «болезнью века», «бичом современности», пожалуй нет смысла, все и так об этом знают. Важно другое. Сахарный диабет первого типа поражает в основном молодых людей трудоспособного возраста. И конечно, эта проблема становится не только медицинской, но и социальной. О том, на каком этапе сегодня находится борьба с этим заболеванием в интервью нам рассказал главный специалист эндокринолог МЗ РТ Энгель Насимович Хасанов.

Это заболевание наиболее тягостное, впрочем, как и любая другая болезнь, которая имеет хроническое течение и требует пожизненного лечения. Но оно особенно тяжело переносится людьми молодого, трудоспособного возраста. Диабетом первого типа заболевают, в основном, лица до 30-35 лет. Важно подчеркнуть, что этот тип сахарного диабета развивается в основном в молодом возрасте, и что самое печальное — нередко приводит к ранней инвалидизации и даже преждевременной смерти молодых людей. Несмотря на колоссальный прогресс в понимании особенностей этого заболевания, вопросы его лечения продолжают вызывать дискуссии, и их нельзя считать окончательно решенными.

— Какова внутренняя картина болезни?

— Как только в поджелудочной железе нарушается процесс продукции инсулина, в крови начинает накапливаться глюкоза. Процесс этот не одномоментный, и при внимательном отношении к своему здоровью, к здоровью своего ребенка скажем так «пропустить» начало сахарного диабета первого типа сложно, поскольку симптомами этого заболевания — которые, кстати, достаточно быстро развиваются — являются: потеря весa, общая слабость, частое и обильное мочеиспускание, а также постоянная жажда, что само по себе должно настораживать любого, у кого эти признаки заболевания появляются. И если вовремя обратить внимание на эти признаки — можно избежать такого страшного «начала» болезни, как гипергликемическая кома. Она развивается в течение многих часов, даже суток, сопровождается выраженной сухостью во рту, больной очень много пьет, показатели содержания сахара в крови повышены в 5-6 раз от нормы (норма 3,3-5,5 ммоль/л). Больной, в конце концов, теряет сознание и в тяжелейшем состоянии доставляется скорой помощью в стационар. В основе развития СД 1 типа лежит аутоиммунная агрессия, следствием которой является деструкция и гибель бета-клеток. Скажем так, первые этапы сахарного диабета первого типа проходят бессимптомно. Уточню, что в поджелудочной железе происходит постепенное уменьшение массы продуцирующих инсулин клеток, развиваются скрытые нарушения секреции инсулина. На этих этапах заболевание протекает без каких либо клинических признаков дефицита инсулина. На практике же, эндокринологи встречаются с больными сахарным диабетом первого типа чаще всего в момент клинической манифестации заболевания, когда уже более 80% b-клеток в поджелудочной железе уже разрушены. Продолжающаяся деструкция b-клеток приводит в дальнейшем к абсолютному дефициту инсулина.

— Только ли наследственная предрасположенность, стрессы, как предполагается, могут быть основными причинами «зарождения» заболевания?

— В чем причина диабета? К сожалению, однозначного ответа на этот вопрос нет. Диабет первого типа может развиваться вследствие генетической или, как было сказано, наследственной предрасположенности. Некоторые исследования показывают, что риск развития этого типа заболевания у родственников больного составляет примерно 10%, что значительно больше риска для популяции в целом. На развитие этого типа диабета, конечно, зачастую влияет и стресс. Сами по себе стрессовые ситуации не могут повреждать клетки поджелудочной железы, однако они являются сильными пусковыми факторами наряду с вирусными инфекциями для запуска аутоиммунного процесса в бета-клетках поджелудочной железы. В любом случае, истинная причина диабета до конца не раскрыта. Называют несколько моделей развития СД 1 типа, однако наследственная предрасположенность абсолютно точно доказана в научном мире. Но отчего бета-клетки поджелудочной железы прекращают выполнять свою функцию? Это все еще остается некой загадкой для нас. Общее мнение о причинах диабета было выражено в 1976 году в статье Александра Бирна: «Диабет представляет собою одно из тех заболеваний, предрасположенность к которому может быть унаследована, но, к развитию которого могут вести внешние факторы». Сюда мы относим инфекционные заболевания такие как краснуха, ветряная оспа, эпидемический гепатит, паротит, грипп, даже обыкновенный вирус ОРВИ. Конечно, это не значит, что для большинства людей грипп станет началом диабета. Но если у человека имеется генетическая предрасположенность к диабету, то для него даже ОРВИ представляет угрозу.

— Инсулинотерапия единственный способ на сегодняшний день в лечении сахарного диабета первого типа? Вообще, возможно ли это?

— При диабете первого типа, или инсулинозависимом, разрушаются бета-клетки поджелудочной железы, которые у здоровых людей вырабатывают инсулин. Когда инсулина недостаточно или нет вообще, организм не может усваивать глюкозу: клетки начинают «голодать», а в крови содержание сахара постепенно увеличивается. Параллельно нарушаются жировой и белковый обмен. Единственным доступным, эффективным средством помощи для таких больных является введение инсулина под кожу, откуда он поступает в кровоток. К сожалению, до сих пор не удается получить форму инсулина для приема внутрь, которая, попав в желудок через рот, не разрушалась бы под воздействием желудочного сока. Инсулин, в настоящее время, может вводиться только с помощью инъекций, потому что при приеме внутрь, как было сказано, он быстро разрушается в желудке. Хотя инсулин, введенный подкожно, ничем не отличается от инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой у здоровых людей, с его помощью точно регулировать содержание сахара в крови все-таки непросто. У здоровых людей поджелудочная железа «чувствует» подъем сахара в крови после еды и в тот же момент происходит быстрое поступление инсулина в кровь. Введенный же инсулин под кожу поступает в кровь независимо от уровня сахара в ней. Для того чтобы не допускать как резкого подъема сахара в крови (гипергликемии), так и резкого его снижения (гипогликемии), больные диабетом должны уметь подстраивать дозу и время введения инсулина под прием пищи. Если диабет уже развился, то восстановить клетки, вырабатывающие инсулин, невозможно. Попытки пересадки поджелудочной железы или только бета — клеток, вырабатывающих инсулин, не дали желаемых результатов, пока эту операцию назвать успешной нельзя. Поэтому главными компонентами лечения сахарного диабета 1 типа на протяжении всей жизни являются диета и введение инсулина. При этом пациента необходимо обучать управлять процессом лечения диабета.

— Согласитесь, это снижает качество жизни пациентов, больных сахарным диабетом первого типа, тем более этим заболеванием страдают в основном молодые люди…

— Конечно, для человека, заболевшего диабетом 1 типа, это достаточно серьезный удар. Но пока не появились совершенные методы в лечении этого бича, пациенты вынуждены постоянно поддерживать инсулинотерапию. Особую роль в этом играют сами больные. Еще раз повторюсь, самоконтроль в лечении СД можно назвать основной частью лечения. Именно неудовлетворительный самоконтроль, отсутствие средств его осуществления — глюкометров и тест-полосок способствует развитию хронической декомпенсации сахарного диабета. Часто это связано с непониманием больными важности осуществления регулярного измерения уровня сахара в крови и коррекции инсулинотерапии. Пациенты не всегда имеют информацию о таком важнейшем показателе, как гликированный гемоглобин. Если бы пациенты выполняли все требования по проведению самоконтроля за уровнем сахара в крови, в домашних условиях, наверно, большой части госпитализаций в острых состояниях декомпенсации диабета можно было бы избежать. Самоконтроль позволяет вовремя выявить рост потребности в инсулине, или наоборот уменьшение его дозы, и изменить лечение при наличии каких либо иных заболеваний или при стрессах, которых нам, увы, не избежать при современном ритме жизни.

— Неужели наука не в состоянии избавить человечество от этой, постоянно набирающее обороты болезни?

— Действительно, сахарный диабет был признан экспертами ВОЗ эпидемией ⅩⅩ, а теперь уже и ⅩⅩⅠ века. Число больных, страдающих сахарным диабетом обоих типов, продолжает неуклонно увеличиваться. Это, безусловно, относится в первую очередь к больным диабетом второго типа и связано с изменением образа жизни современного человека. Однако при этом, к сожалению, наблюдается также рост заболеваемости и диабетом первого типа. На сегодняшний день инновационной разработкой в этом направлении является использование инсулиновых помп, которые, по сравнению со странами Европы, в нашей стране еще не получило широкого применения. Это связано как с резким увеличением стоимости лечения больного (сама инсулиновая помпа стоит порядка 50 тысяч и выше, к тому же затраты на расходные материалы составляют в среднем семь тысяч рублей в месяц), так и с неоднозначной оценкой этого способа введения инсулина. Накопленный большой опыт применения инсулиновых помп в странах Европы и Америки позволил сделать ряд выводов. Отмечено улучшение показателей компенсации углеводного обмена по уровню гликированного гемоглобина, отмечено уменьшение количества гипогликемий, при этом резко повышается качество жизни больного. Конечно, нужно подчеркнуть, что использование инсулиновых помп требует от больного определенных знаний, культуры, аккуратности, наличия мотивации к выполнению рекомендаций врача. Эффективность и безопасность применения постоянного подкожного введения инсулина с помощью инсулиновой помпы у пациентов с сахарным диабетом первого типа, а использование системы постоянного контроля гликемии позволяет гибко изменять дозы вводимого инсулина, планировать питание и физическую активность у каждого конкретного пациента, своевременно выявлять бессимптомно протекающие гипогликемии и, соответственно, подбирать адекватную инсулинотерапию.

Альфия Хасанова

(СД) первого или второго типов у молодых людей возраста до тридцати лет является достаточно сложной. С целью изучения этих вариантов диабета было проведено клиническое исследование, включающее две группы пациентов от 15 до 30 лет, у которых сравнили и проанализировали данные анамнеза, клинические симптомы и метаболические показатели болезни.

СД второго варианта у молодых пациентов характеризуется такими критериями диагностики, как наличие семейного диабетического анамнеза, ожирения (коэффициент массы тела превышает пятидесятый перцентиль) и тем, что в плазме крови отсутствуют специфические аутоиммунные антитела. Однако однозначное утверждение о наличии у пациента данного заболевания возможно только после динамического наблюдения и постоянного контроля.

Важность определения типа заболевания

Диагноз сахарный диабет 2 типа, как правило, является уделом больных старше сорока лет. Однако в последнее время в связи с тем, что методы начального диагностирования нарушений обмена углеводов стали более совершенными, значительно повысилось количество выявленных больных молодого возраста с неиммунной формой сахарного диабета. Увеличение числа подростков, которые больны вторым типом диабета, связывают с наличием чрезмерной массы тела и гиподинамии. Также отмечен рост числа заболевших детей в тех популяциях, для которых характерен большой процент больных взрослых.

Определение типа диабета в самом начале заболевания имеет важное значения для выбора методики терапии, т.е. необходимости или ненужности инсулинотерапии . Особенно важно это для молодых больных, так как в большинстве случаев принято считать, что у пациентов возраста до 30 лет чаще всего встречается первый тип сахарного диабета, который требует лечения инсулином. А в тоже время, при применении инсулинотерапии при терапии второго типа сахарного диабета, у молодых людей происходило увеличение веса тела, развивались изменения в обмене жиров, устойчивость клеток к инсулину и стойкие изменения метаболизма тканей. Данные эффекты являлись нежелательными, несмотря на успешную и эффективную коррекцию в крови.

Самое большое затруднение при диагностировании типа диабета у врача-клинициста может возникнуть в тех случаях, когда дебют заболевания происходит с умеренно выраженными клиническими симптомами и при этом характерно отсутствие кетоацидоза.

Сравнительный анализ

В процессе клинического исследования проводился анализ и сравнение обоих типов диабета и их главных характеристик у больных возраста от четырнадцати до тридцати лет, которые имели заболевание в начальной форме. Наблюдение пациентов проводилось в городских диабетических центрах, все они были разделены на две группы. В группу, которая наблюдалась, включили 35 молодых людей, имеющих ; во вторую группу (сравнения) вошли 45 больных с СД первого типа. Эти контрольные группы были равноценны по возрасту.

Все результаты, которые были получены, разделили на три категории: данные анамнеза, наличествующие на момент выставления диагноза клинические признаки и метаболические признаки, характерные для изучаемой патологии. Для уточнения диагноза типа СД все пациенты наблюдались в динамике на протяжении от года до трех лет после того, как был выставлен диагноз. При этом проводились повторные исследования базальной концентрации глюкозы в крови, уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) и выработки С-пептида при стимуляции. Определение HbA1c осуществлялось прибором DCA2000. При помощи метода иммуноферментного анализирования были измерены иммунореактивный инсулин, С-пептид и аутоиммунные антитела ICA и GAD (их содержание в плазме крови). Обработка результатов была проведена с использованием приемов медицинской статистики.

Полученные результаты

Преобладающими в первой группе были лица женского пола (60%), соотношение мужчин и женщин составило 1.5 к 1. В группе сравнения наблюдался аналогичный состав. Самому младшему ребенку со вторым типов диабета было четырнадцать лет, самому старшему исполнилось тридцать лет. Средний возраст молодых пациентов первой группы составил 24 года плюс-минус 4.

При анализе основной соматической заболеваемости в обеих группах не было выявлено существенных различий.

При уточнении семейного фактора обнаружена отягощенная наследственность у 85% пациентов, имеющих сахарный диабет второго типа : у 60% была больная мать, у 40% болен отец и у одного из молодых людей патологией страдали оба родителя. В отличие от них, у больных второй группы были родители, страдающие диабетом первого типа, только в 10% случаев.

Анализ основных клинических симптомов, имеющихся в момент манифестации заболевания, выявил их наличие с различной величиной выраженности во всех группах.

Но при этом симптоматика в случае сахарного диабета 2 типа играла не такую значимую роль в диагностике патологии. Важным критерием в дифференцировке явилось снижение массы тела (), характерное для СД 1 варианта, в то время как при диабете второго типа вес тела оставался неизменным .

Также было проанализировано изменение индекса массы тела (ИМТ) в обеих группах и было выяснено, что у 65% пациентов с диабетом 2 типа он превышал 97 перцентиль, у 35% больных находился в пределах 50 перцентиля, а ниже этого значения не было ни у одного молодого человека из наблюдаемой группы. В то время как умеренное превышение веса тела во второй группе наблюдалось только в 12% случаев, при этом признаки заболевания носили слабо выраженный характер.

Подвергся анализу и такой клинический симптом сахарного диабета 2 варианта, как типичное наличие акантоза. По данным некоторых ученых, 85% молодых людей имеют данный симптом, который не характерен при первом типе диабета. При этом вместе с акантозом отмечают увеличение уровня инсулина в крови и наличие чрезмерной массы тела. В проведенном исследовании акантоз обнаружился только у 8% больных.

Самые значительные различия, помогающие в диагностике, выявились при анализе метаболических характеристик сахарного диабета. У молодых людей со вторым типом диабета типа были обнаружены признаки умеренных нарушений в обмене углеводов, более высокое содержание инсулина в плазме крови и повышенный уровень С-пептида в сравнении с СД 1 врианта.

Наиболее характерным и частым вариантом формирования диабета 2 типа у пациентов этой возрастной категории было наличие легкой степени в сочетании с повышенным содержанием инсулина в крови и отсутствием кетоацидоза. Однако, по мнению некоторых авторов, второй тип сахарного диабета иногда сопровождается наличием кетоновых тел в моче. В данном исследовании признаки, которые указывали на начальную стадию диабетического кетоацидоза, были обнаружены у 5% больных.

Выводы

Для сахарного диабета второго варианта, возникающего у подростков и молодых людей, будет характерно наличие умеренно выраженных метаболических нарушений при отсутствии клинических симптомов, наиболее типичных для данной патологии. При этом самыми важными признаками являются избыточная масса тела (или ожирение) и отсутствие кетоновых тел в моче. Также значительным фактором, повышающим возможность развития второго типа диабета, становится наследственность, которая отягощена по данной патологии.

Давно было установлено, что наиболее характерным и специфичным признаком СД первого типа являются аутоиммунные антитела к антигенам, которые находятся на мембране р-клеток. Кроме этого, ряд исследований доказал тот факт, что если СД второго типа диагностирован у молодых людей по совокупности имеющихся клинических признаков (избыточная масса тела, акантоз, наличие заболевания у ближайших родственников), то до 40% из этих пациентов будут иметь в крови аутоантитела. Данный вывод объясняет ряд факторов. Из-за того, что возможно выявление аутоиммунных антител и в крови здоровых людей, нельзя исключить их наличие у пациентов с диабетом 2 типа, при котором основным в патогенезе будет устойчивость клеток к инсулину. Также в результате медленно развивающегося аутоиммунного процесса, разрушающего р-клетки, возникает и прогрессирует скрытый аутоиммунный диабет взрослого типа. В случае типичного течения патологи не характерна, так как не выражена устойчивость к инсулину тканей.

Полученные результаты проведенного исследования показывают высокую значимость для дифференциальной диагностики сахарных диабетов первого и второго типов таких признаков, как снижение массы тела в начале болезни, уменьшение чувствительности тканей к действию инсулина, появление в плазме крови аутоиммунных антител к антигенам р-клеток, наличие лишней массы тела (индекс массы более 50 перцентиля), а также наследственной отягощенности .
Однако данные литературы по этому вопросу говорят нам о том, что ни один из вышеперечисленных признаков нельзя признавать характерным исключительно только для одного какого-то типа патологии.

Заключение

Таким образом, делая вывод о типе СД, который появился в молодом возрасте, необходимо обязательно принимать в расчет все вышеуказанные и рассмотренные признаки заболевания и при наличии сомнений обследовать больного гораздо тщательнее. Причем было замечено, что более конкретное исследование пациента не позволяет правильно установить вариант патологии только в некоторых случаях при начальной стадии диабета. В таком варианте развития событий приоритетным станет наблюдение больного в динамике с постоянными исследованиями базальной глюкозы в крови, содержания HbA1c и С-пептида после стимуляции.

От своевременного и активного выявления диабета будет зависеть дальнейший благоприятный прогноз, быстрое достижение компенсации нарушенного обмена углеводов с помощью неинвазивных методов лечения и перспективность длительного и успешного управления СД.

Диабет 2 типа раньше называли диабетом зрелого возраста, потому что традиционно он касался только немолодых людей. Но в последние годы «возраст» диабета стремительно снижается, и сейчас диабет 2 типа можно обнаружить и у подростков, и даже у детей.

Почему я?

Если в вашей семье есть люди, больные диабетом, то вы можете ожидать развития диабета, особенно при наличии у вас лишнего веса, сосредоточенного в области живота (центральное ожирение). Он задерживает действие инсулина, который перестает эффективно снижать уровень глюкозы крови – это состояние называется «инсулинорезистентность». Это основная причина развития диабета 2 типа.

Поскольку в юном возрасте диабет – непривычное для вас состояние, вы можете почувствовать себя абсолютно одиноким, вам может казаться, что ни у кого в целом мире нет диабета в таком возрасте.

Диабет 2 типа: Почему я?

Потому что я слишком много ел, или имею слишком большой вес?
Отличаются ли симптомы из-за того, что я молод?
Что мне делать с диабетом?
Точно ли мне будет необходим инсулин?
А что теперь делать с едой?
Всегда ли диабет в молодом возрасте связан с лишним весом?

К сожалению, количество молодых людей с диабетом 2 типа стремительно растет. В последние годы
в школах меньше занимаются спортом, а разные активные занятия после уроков заменили компьютерные игры и телевизор. Фастфуд стал дешевле и доступнее, а калорий в нем очень много. В результате люди едят больше, чем им нужно, с известными последствиями.

Если вы наберете лишний вес, у вас разовьется инсулинорезистентность, и организму придется вырабатывать больше инсулина, чтобы поддерживать нормальный уровень глюкозы. По прошествии нескольких лет, ваша поджелудочная железа перестанет справляться с повышенными требованиями, и уровень глюкозы крови начнет расти. На этой стадии вы начнете замечать такие симптомы, как жажда и частое мочеиспускание.

У молодых людей симптомы могут развиваться постепенно на протяжении нескольких лет — жажда, утомляемость, учащенное мочеиспускание, размытое зрение и повторяющиеся инфекции. Другими симптомами могут быть инфекции половых органов, которые вызывают зуд и жжение, особенно при мочеиспускании. С другой стороны, может, у вас вовсе не будет никаких симптомов, и ваш диабет обнаружится случайно, при визите к врачу по совершенно другому поводу.

Что можно сделать?

Диабет 2 типа у подростков лечится так же, как и у взрослых. Основа лечения – обучение, в процессе которого ваши родители, братья и сестры могут обсудить с вами все ваши страхи и тревоги, узнать, что такое диабет, и что с ним делать. Подробнее о диабете 2 типа у молодых людей читайте в 22 главе книги Чарльза Фокса и Анн Килверт «Диабет 2 типа у взрослых всех возрастов» (Для перехода на страницу об этой книге щелкните мышью по картинке ниже, окно откроется в новой вкладке).

Очень важно вовлечь в процесс всю семью. Если в вашей семье все ели больше, чем нужно, возможно, не только вы подвержены риску диабета. Возможно, вся семья изменит образ жизни и режим питания – станет есть меньше, а заниматься спортом больше. Можно придумать физические занятия для всей семьи, это поможет вам быстрее добиться цели.

Ваш терапевт должен порекомендовать вам обратиться к диетологу, специализирующемуся на работе с подростками. Если вы будете регулярно измерять свой уровень глюкозы крови, то заметите, как на него действуют физические нагрузки или разные продукты питания. Так вы убедитесь, что рекомендации диетолога имеют к вам непосредственное отношение.

Наряду с изменениями в питании и физических нагрузках, вам, возможно, придется принимать медикаменты для снижения уровня глюкозы крови. Скорее всего, это будет метформин, который помимо снижения уровня глюкозы еще и поможет немного снизить вес. Метформин может вызвать побочные эффекты со стороны желудочного тракта – газы, диарею, расстройство кишечника. Если это происходит, начинайте с очень маленькой дозы и постепенно ее увеличивайте. Метформин существует также в медленно растворимой форме, которая может подойти вам лучше. Есть и другие таблетки, альтернативные метформину, однако, они не были лицензированы для применения до 18 лет.

Неизбежно ли для меня лечение инсулином?

К сожалению, со временем уровень вашей глюкозы, скорее всего, будет расти, даже при соблюдении диеты, физических нагрузках и приеме прописанных медикаментов. Однако, если у вас слишком большой избыточный вес, и вы сможете сильно похудеть, возможно, диабет отступит на несколько лет. Если вы похудеете, инсулинорезистентность снизится, и производство инсулина вашим организмом будет более эффективным. В какой-то момент в будущем, скорее всего, диабет вернется, потому что поджелудочной железе будет все труднее справляться с производством инсулина. А вот когда это произойдет, зависит от того, насколько эффективно вы справитесь с лишним весом.

К сожалению, все осложнения, связанные с диабетом 2 типа у взрослых, случаются и у молодых людей. Проблемы с глазами у подростков крайне редки. Американская Ассоциация Диабета рекомендует делать проверку глаз в 10 лет, и далее ежегодно. В Англии Национальный Комитет Здравоохранения рекомендует начинать проверку зрения с 12 лет. Специальной камерой делается снимок сетчатки глаза.

Нефропатия или заболевания почек также могут случиться у молодых людей. Обязательно делайте анализ мочи на содержание белка (микроальбуминурия). Измеряйте артериальное давление. Некоторым пациентам требуются медикаменты для контроля артериального давления и функции почек.

Многие диабетики 2 типа с трудом справляются с количеством жира в крови, и возможно, вам понадобятся таблетки для его снижения. Высокий холестерин наряду с высоким артериальным давлением и инсулинорезистентностью увеличивает риск сердечных заболеваний, поэтому очень важно держать его под контролем, даже если вы думаете, что слишком молоды для такого рода проблем. Ваше лечение, впрочем, может отличаться от того, которое назначают пожилым людям.

Одно американское исследование изучало, как часто факторы риска сердечных заболеваний (высокий холестерин, триглицериды, артериальное давление и большая окружность талии) обнаруживаются в возрастной группе 12-19 лет. 6.4% американских детей имели два и более фактора. Молодые люди с диабетом 1 типа обнаружили такие риски в 14% случаев, а диабетики 2 типа – более чем в 90%.

Некоторые препараты для лечения диабета, артериального давления и высокого холестерина нельзя употреблять при беременности. Если вы беременны, ни в коем случае нельзя принимать статин (средство от высокого холестерина) и ингибитор АПФ (средство от повышенного давления). При наступлении беременности следует принимать фолиевую кислоту, 5 мг в день, препарат вам выпишет ваш терапевт. Прием фолиевой кислоты в первые три месяца беременности снижает риск развития расщепленного позвоночника у ребенка.

Большинство людей с диабетом опасаются, что их дети унаследуют заболевание, и не без оснований. Лучший способ снизить этот риск, всей семьей вести максимально здоровый образ жизни.

Развитие диабета 2 типа в юном возрасте, когда вся жизнь впереди, может очень вас расстраивать. Но внеся небольшие изменения в ваш режим питания и физических нагрузок, вы можете добиться огромных успехов в контроле уровня глюкозы крови. Если вам удастся значительно похудеть, проблема инсулина отступит на несколько лет. Контролируя вашу глюкозу, артериальное давление и холестерин, вы можете сильно сократить риск осложнений диабета.

Диабет 2 типа у молодых людей с нормальным весом

Есть особая форма диабета, которой подвержены молодые люди — cахарный диабет взрослого типа у молодых, более известный как MODY –диабет (MODY — от анг. maturity onset diabetes of the young). Это более раннее название диабета 2 типа. В 1970-х гг. было отмечено, что в огромном количестве семей, у половины ее членов диабет развивался, когда им было 10-25 лет. Эти молодые люди с диабетом, как правило, не страдали лишним весом, и их модель диабета подразумевала определенную наследственность (аутосомную доминанту). Члены семьи, у которых был диабет, имели специфический дефект клеток, вырабатывающих инсулин. Исследования историй этих пациентов расширили наше понимание причин диабета. Пациентов с MODY-диабетом можно идентифицировать по генетическим анализам крови, но их состояние гораздо больше похоже на обычное, чем принято было думать.

Есть несколько типов MODY-диабета. Один тип (MODY 2) характеризуется очень незначительным ростом уровня глюкозы крови, и зачастую вовсе не требует никакого лечения, кроме соблюдения диеты. Люди с MODY 2 крайне редко подвержены осложнениям, связанными с диабетом. Некоторые формы MODY успешно лечатся препаратами сульфонилмочевины, некоторым требуется инсулин.

MODY – наследственная форма, то есть, если у вас или вашей второй половины MODY–диабет, ваш ребенок может его унаследовать. Имеет смысл сделать генетическое исследование, чтобы понять, наблюдался ли диабет у нескольких поколений вашей семьи.

Важность определения типа заболевания

Сравнительный анализ

Полученные результаты

При анализе основной соматической заболеваемости в обеих группах не было выявлено существенных различий.

Выводы

Заключение

УДК 616.379-008.64-07-053.81

ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ

Е.Б. Башнина, В.Н. Гончар Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия

TYPE 2 DIABETES MELLITUS IN YOUTH: DIAGNOSTIC CHLLENGE

E.B. Bashnina, V.N. Gonchar St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia

Дифференциальный диагноз сахарного диабета (СД) 1 и 2 типа в возрасте до 30 лет представляется весьма сложным в дебюте заболевания. Проведен сравнительный анализ анамнестических, клинических и метаболических показателей заболевания в двух группах пациентов от 14 до 30 лет. Для СД 2 типа приоритетными, но не абсолютными критериями диагностики в молодом возрасте можно считать семейный диабетический анамнез, индекс массы тела (ИМТ) выше 50-го перцентиля, отсутствие специфических аутоантител в крови. Однако верификация диагноза СД 2 типа у пациентов молодого возраста возможна при динамическом наблюдении.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, дифференциальный диагноз, семейный анамнез, специфические аутоантитела, верификация.

The differential diagnosis of type 2 and type 1 diabetes mellitus in patients at the age up to 30 years seems to become difficult problem because the clinical presentation of type 2 diabetes mellitus in youth is heterogeneous. Further research is needed to compare anamnestic, clinical and metabolic data in two groups of patients at the age from 14 up to 30 years. Family history of diabetes mellitus, body mass index more than 50 percentile, negativity for specific blood auto-antibodies are priority, but not absolute diagnostic criteria for type 2 diabetes mellitus in youth. However, type 2 diabetes mellitus in youth can be verified while case monitoring.

Key words: diabetes mellitus type 2, differential diagnosis, . family history, specific autoantibodies, verification.

Введение. Сахарный диабет (СД) 2 типа считают заболеванием пациентов в возрасте старше 40 лет. Совершенствование методов ранней диагностики нарушений углеводного обмена позволило выявить значительное нарастание числа больных с неиммунными формами сахарного диабета в молодом возрасте . Рост числа больных СД 2 типа среди подростков связывают с ожирением и гиподинамией, отмечено увеличение количества больных детей в популяциях с большой распространенностью заболевания среди взрослых . Верификация типа СД в дебюте заболевания определяет выбор метода лечения, а именно, необходимость введения инсулина. Особое значение это приобретает у молодых пациентов. Так как в большинстве случаев предполагается, что в возрасте до 30 лет развивается СД

1 типа, препаратом выбора в этом случае является инсулин. Вместе с тем, инсулинотерапия при СД 2 типа у молодых пациентов приводит к нарастанию массы тела, развитию ожирения и инсулинорезистентности, стойким метаболиче-

ским нарушениям, несмотря на эффективность инсулина в лечении гипергликемии.

Наибольшая сложность в диагностике типа СД, с которой может столкнуться врач общей практики, заключается в случаях манифестации заболевания при умеренно выраженных клинических проявлениях при отсутствии диабетического кетоацидоза .

Материалы и методы. Был проведен сравнительный анализ основных характеристик двух типов СД у пациентов в возрасте 14-30 лет в дебюте заболевания. Пациенты наблюдались в городском диабетологическом центре для детей и подростков Санкт-Петербурга, а также в межрайонном диабетологическом центре для больных СД 2 типа Санкт-Петербурга. Группу наблюдения составили 36 пациентов с СД 2 типа. Группу сравнения составили 50 больных с СД 1 типа. Группы были сопоставимы по возрасту. Полученные данные были объединены по трем аспектам: анамнез, клинические симптомы на момент установления диагноза заболевания, метаболические маркеры СД.

С целью верификации диагноза СД 1 или 2 типов осуществлялось динамическое наблюдение за пациентами в течение 1-3 лет после установления диагноза с повторными исследованиями базальной гликемии, HbA1c и стимулированной секреции С-пептида.

Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) определяли с помощью прибора DCA2000. Содержание в сыворотке крови им-мунореактивного инсулина, С-пептида, а также аутоантител ICA и GAD определяли методом иммуноферментного анализа.

Для обработки результатов исследования использованы методы медико-биологической статистики, реализованные в прикладных программах Statistica for Windows.

Результаты и их обсуждение. Среди пациентов с СД 2 типа преобладали больные женского пола (62%), соотношение женского и мужского пола составило 1,6:1. Группа сравнения была сформирована в аналогичном соотношении. Средний возраст больных СД 2 типа к моменту постановки диагноза составил 23,9±4,1 года, минимальный - 14 лет, максимальный - 30 лет.

Анализ историй болезни не выявил различий в группах по основным соматическим заболеваниям. Вместе с тем, среди пациентов со 2 типом

СД оказались девочка 14 лет с синдромом Ше-решевского - Тернера и мальчик 16 лет с синдромом Прадера - Вилли.

Анализ семейного анамнеза показал, что у 86% больных СД 2 типа отягощена наследственность по данному заболеванию: у 59% из них больна СД 2 типа мать, у 38% - отец, у одного из наблюдаемых нами пациентов были больны оба родителя. В противоположность этому в группе сравнения только 10% пациентов имели родителей, больных СД 1 типа.

Клинические симптомы заболевания к моменту манифестации имели место в обеих группах, но с разной степенью выраженности. Основные клинические симптомы при манифестации СД встречались в обеих группах наблюдения. Однако симптоматика при СД 2 типа была менее значимой для диагностики заболевания. Кардинальным симптомом в дифференциальном диагнозе являлась потеря веса, характерная для СД 1 типа в отличие от СД 2 типа, когда вес оставался стабильным при манифестации болезни (рис.).

Статистически значимые различия между группами были обнаружены в показателе индекса массы тела (ИМТ). 24 пациента с СД

2 типа (66,7%) имели ИМТ выше 97 перцентили для соответствующего возраста, у 12 больных

Рис. 1. Частота клинических симптомов при манифестации сахарного диабета 1 и 2 типов у молодых пациентов

(33,3%) показатель соответствовал параметрам 50-й перцентили. Ни у одного из обследованных с СД 2 типа не отмечалось ИМТ ниже 50-й перцентили. Вместе с тем, далеко не все пациенты с 1-м типом СД имели показатели ИМТ ниже средних по возрасту, у 12% заболевших СД 1 типа имелся умеренный избыток массы тела, при этом клинические симптомы заболевания были слабо выражены.

В литературе обсуждается вопрос о наличии акантоза при СД 2 типа, как о типичном симпто-

ме заболевания. По данным C.R. Scott, 86% подростков с СД 2 типа имеют этот симптом, при СД 1 типа он не встречается. При этом наличие акантоза сопровождается гиперинсулинемией и ожирением . При обследовании 36 пациентов в настоящем исследовании аcantosis negricans был выявлен лишь у 3 пациентов (8,3%).

Наиболее значимые диагностические отличия между пациентами двух групп были выявлены при исследовании метаболических параметров СД (табл. 1).

Таблица 1

Метаболические характеристики сахарного диабета у больных молодого возраста

при манифестации заболевания (М±m)

Показатель СД 1 типа n = 50 СД 2 типа n = 36 Уровень статистической значимости различий (p)

НЬА1с (%) 11,0±0,9 7,3±0,6 < 0,05

Базальная гликемия (ммоль/л) 25,5±0,9 8,7±0,5 < 0,05

Иммунореактивный инсулин сыворотки крови (пмоль/л) 63,4±1,6 185,6±1,9 < 0,05

С-пептид сыворотки крови (нг/мл) 0,8±0,2 4,0±0,5 < 0,001

Характерными для СД 2 типа в молодом возрасте являются умеренно выраженные признаки нарушения углеводного обмена с достоверно более высокими показателями содержания инсулина и С-пептида в сыворотке крови по сравнению с СД

Легкая степень гипергликемии на фоне повышения уровня инсулина в крови и отсутствие признаков кетоацидоза - наиболее частый вариант прогрессирования СД 2 типа у молодых пациентов. Вместе с тем, согласно исследованиям ряда авторов, при СД 2 типа не исключается возможность развития кетоацидоза . У двух пациентов из 36 (5,6%) в процессе наблюдения были зафиксированы признаки начальной стадии диабетического кетоацидоза.

Встречаемость отдельных анамнестических и клинико-метаболических характеристик СД 1 и 2 типов у пациентов групп сравнения, имеющих значение в дифференциальной диагностике заболевания при манифестации в молодом возрасте, представлены в таблице 2.

Особенностями СД 2 типа в молодом возрасте являются умеренно выраженные метаболические нарушения на фоне отсутствия характерных клинических симптомов заболевания. При этом наиболее существенными признаками можно считать избыток массы тела или ожирение, отсутствие диабетического кетоацидоза .

Значимым фактором риска развития СД 2 типа следует считать отягощенную по заболеванию наследственность.

Известно, что наиболее специфичный для СД 1 типа диагностический признак - наличие аутоантител к антигенам р-клеток . Вместе с тем, в ряде исследований показано, что в случае установления диагноза СД 2 типа у молодых по клиническим признакам (ожирение, аса^0818 negricans, семейный анамнез заболевания) от 10 до 35% пациентов имеют в крови аутоантитела . Это связывают с рядом факторов. Ввиду того, что аутоантитела в крови могут выявляться и в популяции здоровых, нельзя исключить вариант их наличия у больных СД 2 типа, в случае которого основным звеном патогенеза заболевания служит инсулинорезистентность. Кроме того, может иметь место так называемый латентный аутоиммунный диабет взрослых, который развивается вследствие медленно прогрессирующего аутоиммунного разрушения р-клеток. Инсулинорезистентность не выражена, поэтому в типичном случае заболевание не сопровождается ожирением .

Результаты нашего исследования свидетельствуют об очень высокой значимости в дифференциальной диагностике СД 1 и 2 типа таких критериев, как потеря веса при дебюте заболевания, снижение чувствительности к инсулину,

наличие в крови аутоантител к р-клеткам, индекс массы тела выше 50-й перцентили, а также семейный диабетический анамнез. Однако, учитывая данные литературы по этому вопросу, не представляется возможным говорить о патогно-моничности какого-либо из перечисленных признаков тому или иному типу заболевания. При определении типа СД, появившегося в молодом возрасте, безусловно, необходимо учитывать несколько из перечисленных нами признаков и при сомнениях проводить более глубокое обследование больного. Стоит отметить, что в некото-

рых случаях обследование пациента только при в самом начале заболевания все же не позволяет достоверно определить тип СД. Приоритетным в данном случае является динамическое наблюдение с повторными исследованиями не только базальной гликемии, но и НЬА1с и стимулированной секреции С-пептида.

Своевременное активное выявление заболевания определяет благополучный прогноз относительно достижения компенсации нарушенного углеводного обмена неинвазивными методами лечения и долгосрочным управлением СД.

Таблица 2

Частота встречаемости отдельных характеристик сахарного диабета в молодом возрасте

Характеристика СД 1 типа n = 50 СД 2 типа n = 36

Потребность в инсулине при манифестации 50 (100%) 10 (28%)

Базальная секреция инсулина:

Сниженная; 36 (72%) 0 (0%)

Нормальная; 14 (28%) 12 (33%)

Повышенная 0 (0%) 24 (67%)

Чувствительность к инсулину:

Нормальная; 50 (100%) 0 (0%)

Пониженная 0 (0%) 36 (100%)

Аутоантитела в сыворотке крови:

- ІСА; 36 (72%) 0 (0%)

GADA; 10 (20%) 0 (0%)

ICA+GADA; 2 (4%) 0 (0%)

Нет 2 (4%) 36 (100%)

Кетоацидоз в дебюте 34 (68%) 2 (5%)

ИМТ в дебюте СД:

- < 50 перцентили; 40 (80%) 0 (0%)

50 перцентиль; 8 (16%) 9 (25%)

- >50 перцентили 2 (4%) 27 (75%)

Наличие аса^08І8 negricans 0 (0%) 3 (8,3%)

Литература

1. Дедов, И.И. Сахарный диабет у детей и подростков / И.И. Дедов, Т.Л. Кураева, В.А. Петеркова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. -С.112-119.

2. Кроненберг, Г.М. Сахарный диабет и нарушение углеводного обмена / Г.М. Кроненберг, Ш. Мелмед, К.С. Полонски, П.Р. Ларсен; пер. с англ. под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 75-85.

3. American Diabetes Association. Type 2 diabetes in children and adolescents // Pediatrics. - 2000. -Vol. 105. - P. 671-680.

4. Palik, E. Idiopathic Type 1 or ketosis-prone Type

2 diabetes? / E. Palik, N. Hossufalusi, A. Vatay// Diabetologia. - 2004. - Vol. 47. - Suppl. 1. - P. 116.

5. Rocchini, A.P. Childhood obesity and Diabetes Epidemic / Rocchini A.P. // NEJM. - 2002. -Vol. 346. - P. 802-810.

6. Schober, E. Which type of diabetes is diagnosed in young subjects? Multicenter analysis in Germany and Austria based on 27 008 patients with diabetes onset during the first 3 decades of life / E. Schober, A. Thon, B. Rami // Diabetologia. - 2004. - Vol. 47. - Suppl. 1. -A 114. - P. 298.

8. Brooks-Worrel, B.M. Autoimmunity to islet proteins in children diagnosed with new-onset diabetes / B.M. Brooks-Worrel, C.J. Greenbaum ,J.P. Palmer, C. Pihoker //J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2004. - Vol. 89. - № 5. -P. 2222-2227.

Гончар Виктория Николаевна Тел. 8-921-415-3747 e-mail: [email protected]

7. Scott, C.R. Characteristics of youth-onset noninsulin-dependent diabetes mellitus and insulin-dependent diabetes mellitus at diagnosis / C.R. Scott, J.M. Smith, M.M. Cradock, C. Pihoker // Pediatrics. - 1997. - Vol. 100. -P. 84-91.

Это интересно: