→ → Антидепрессанты с обезболивающим эффектом. Применение антидепрессанта венлафаксина у пациентов с хроническим болевым синдромом

Антидепрессанты с обезболивающим эффектом. Применение антидепрессанта венлафаксина у пациентов с хроническим болевым синдромом


Жизнь с чувством постоянной боли – это страшная ноша. Но, если к чувству боли присоединяется еще и депрессия, то эта ноша становиться еще страшеннее.

Депрессия усиливает боль. Она делает жизнь с болью невыносимой. Но хорошая новость состоит в том, что эти состояния можно разделить. Эффективные медицинские препараты и психотерапия помогают избавиться от депрессии, что в свою очередь делает боль более терпимой.

Что такое хроническая боль?

Хроническая боль – это такая боль, которая длится намного дольше, чем простая боль. Если чувство боли становится постоянным, организм может реагировать на нее по-разному. Явление хронической боли можно охарактеризовать как аномальные процессы в мозгу, низкий уровень энергии, перепады настроения, мышечная боль и снижение дееспособности мозга и организма. Состояние хронической боли ухудшается по мере того, как нейрохимические изменения в организме увеличивают восприимчивость к боли. Непреодолимое чувство боли вызывает раздражительность, депрессию и может привести к самоубийству тех, кто больше не верит в возможность избавиться от боли.

Какие последствия проявления депрессии на фоне хронической боли?

Если вы страдаете хронической болью и в то же время, страдаете депрессией, то вы попали в край непростое состояние. Депрессия одно из наиболее распространенных психических заболеваний, сопровождающих хронические боли. Зачастую она ухудшает состояние больного и ход его лечения. Ниже приведены некоторые статистические данные:

    Согласно данных Американской ассоциации боли, около 32 миллионов жителей США имели болевые ощущения, которые не проходили дольше года

    Половина жителей США, обращавшихся к врачу с проблемой сильной боли, были в депрессивном состоянии

    В среднем, около 65% людей, страдающих депрессией, жалуются на чувство боли

    Люди, чья боль ограничивает их независимость, вероятнее всего, заболеют также и депрессией.

Поскольку, депрессия у больных с хроническими болями, остается незамеченной, то она, соответственно, остается без надлежащего лечения. Болевые симптомы и жалобы пациента, занимают все внимание врача. В результате у больного развивается состояние депрессии, нарушается сон, пациент теряет аппетит, энергию и уменьшает физические нагрузки, что провоцируют боль.

Депрессия и боль это замкнутый круг?

Боль вызывает у каждого человека эмоциональную реакцию. Если вы чувствуете боль наиболее вероятно, что вы чувствуете также тревогу, раздраженность и возбужденность. И это нормальные чувства при ощущении боли. Обычно, когда утихает боль, утихает эмоциональная реакция.

Но при хронической боли вы чувствуете постоянное напряжение и стресс. Со временем, постоянное состояние стресса выливается в разные психические расстройства, связанные с депрессией. Симптомы общие для хронической боли и депрессии, включают:

    Перепады настроения

  • Постоянная тревожность

    Путающиеся мысли

    Уменьшенная самооценка

    Стресс, связанный с семейными проблемами

    Утомляемость

    Страх поранится

    Беспокойство о финансовом положении

    Раздражительность

    Беспокойство о законных вопросах

    Ухудшение физического состояния

    Уменьшение сексуальной активности

    Нарушение функции сна

    Социальная самоизоляция

    Стремительное набирание веса или его потеря

    Беспокойство о работе

Почему депрессия (почти по всем пунктам) совпадает с хронической болью?

Некоторые совпадения этих болезней, можно объяснить с помощью биологии. Депрессия и хроническая боль зависят одного и того же нейротрансмиттера – химического вещества, вырабатываемого в мозгу, которое путешествует между нервными клетками. Депрессия и боль также имеют общие нервные клетки.

Воздействие хронической боли на жизнь человека, также может вызвать депрессию. Хроническая боль может придать вам сил для борьбы с жизненными утратами, как например, потеря сна, социальной жизни, личных отношений, сексуальных возможностей, потеря работы или дохода. Эти же жизненные потери могут вызвать у вас состояние депрессии.

В таком случае депрессия усиливает чувство боли и снижает возможность бороться с этими проблемами. Если прежде вы привыкли бороться со стрессом с помощью физических упражнений, то при хронических болях, вы не сможете этого сделать.

Ученые сравнили людей с хронической болью и депрессией с теми, кто страдает лишь хроническими болями, без проявления симптомов депрессии, и обнаружили следующие факты. У людей с хронической болью отмечались:

    Более сильная боль

    Неспособность контролировать свою жизнь

    Нездоровые методы борьбы с болезнью

Поскольку депрессия и хроническая боль тесно связанны друг с другом, то зачастую и лечат их в комплексе. Более того, доказано, что определенное лекарство может лечить и депрессию и боль.

Существует ли такое лекарство от депрессии и хронической боли, которое можно употреблять на протяжении всей жизни?

Как хроническая боль, так и депрессия могут длиться всю жизнь. Соответственно, наилучшее лекарство от обеих болезней то, которое можно принимать всю жизнь.

Поскольку между этими болезнями есть взаимосвязь, то естественно и лечение должно быть взаимосвязанное.

Могут ли антидепрессанты облегчить боль и состояние депрессии?

Поскольку чувство боли, и депрессия вызываются одними и теми самими нервными окончаниями и нейротрансмиттерами, то антидепрессанты используются при лечении обоих состояний. Антидепрессанты влияют на работу мозга так, чтобы уменьшить порог восприятия боли.

Существует множество доказательств эффективности трициклических антидепрессантов, как например Евалин и доксепин. Однако из-за побочных эффектов, их применение зачастую ограничено. Недавно выпущенные антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (Цимбалта, Эффексор), дают хорошие результаты при незначительных побочных эффектах.

Как можно облегчить боль и депрессию с помощью физических упражнений?

Большинство людей, страдающих хроническими болями, избегают занятий спортом. Но, если вы не занимаетесь спортом, риск получить травму или усилить боль, увеличивается. Занятие спортом, один из самых важных этапов лечения, но при условии, что физические упражнения были подобраны вам под присмотром вашего врача.

Физические нагрузки также являются хорошим средством лечения депрессии, поскольку имеют такой же эффект, как и антидепрессанты.

Номер журнала: ноябрь 2006

Антидепрессанты используются не только в психиатрической практике, но и в практике неврологов и терапевтов. Неврологи назначают антидепрессанты для лечения депрессивных состояний у неврологических больных, хронических болевых синдромов и невропатической боли, панических атак, нарушений пищевого поведения, синдрома предменструального напряжения, превентивной терапии мигрени. Наиболее трудной задачей для невролога является выявление депрессивных расстройств, которые часто сопровождают неврологические заболевания. Сложности диагностики зависят от преобладания в неврологической и соматической практике атипичных, маскированных депрессий, легких или умеренных по степени тяжести или хронических субклинических ее вариантов, которые объективно трудно распознать . Больные, обращающиеся к неврологу, обычно не жалуются на типичные симптомы депрессии, прежде всего их беспокоит:

· постоянное чувство усталости;

· общая слабость;

· сниженная работоспособность;

· повышенная раздражительность;

· внутреннее напряжение и тревога;

· вегетативные проявления (сердцебиение, одышка, тошнота, сухость во рту, несистемное головокружение);

· постоянные болевые ощущения в различных частях тела: голове, спине, груди, животе или во всем теле;

· нарушения сна;

· расстройства аппетита и веса тела;

· снижение полового влечения;

· расстройства менструального цикла.

Распознать депрессию возможно, лишь будучи хорошо информированным о клинических проявлениях депрессии и нацеленным на ее диагностику.
Можно выделить целый ряд клинических проявлений, которые должны насторожить врача и заставить его подумать о депрессии. Прежде всего, это многочисленность, противоречивость, изменчивость жалоб, которые не соответствуют конкретному неврологическому или соматическому заболеванию, и несоответствие жалоб, которые предъявляет больной, объективным данным, полученным при осмотре или при помощи дополнительных методов обследования. Следует обращать внимание на специфику нарушений сна. Как правило, для типичной депрессии характерны ранние утренние пробуждения на два-три часа раньше обычного с чувством разбитости, плохого настроения, тоски, невыспанности. Однако при атипичной депрессии чаще встречаются трудности засыпания, неспокойный, поверхностный сон или гиперсомния. При типичной депрессии наблюдается снижение аппетита, существенное уменьшение количества ежедневно принимаемой пищи и связанное с этим значительное и быстрое снижение массы тела. При атипичной депрессии может выявляться, наоборот, повышенный аппетит с пристрастием к высокоуглеводной пище и повышение массы тела. Суточное распределение проявлений болезни с пиком плохого самочувствия в утренние часы и некоторое его улучшение к вечеру – достаточно характерная черта типичной депрессии. При атипичной депрессии, особенно в сочетании с тревогой, плохое настроение наряду с чувством усталости, разбитости, потери сил и энергии может нарастать в вечерние часы. К настораживающим симптомам можно отнести еще две характерные особенности: постоянное чувство усталости, которое не следует за какой-либо деятельностью, а предшествует умственной или физической нагрузке, и настойчивое и постоянное обращение за медицинской помощью, несмотря на полное отсутствие результатов лечения.
Существенное значение имеют особенности анамнеза, которые могут заставить врача заподозрить депрессию у пациента: сведения о депрессии у родственников больного, особенно первой степени родства; наличие в анамнезе у пациента эпизодов плохого самочувствия со сходными симптомами, особенно сезонные обострения в осенне-зимний период; депрессивные эпизоды, суицидальные попытки, прием психотропных средств в анамнезе самого пациента.
Виды депрессий у неврологических больных весьма многообразны. Депрессия может развиваться у больных с текущим органическим неврологическим заболеванием ЦНС. По данным разных авторов, депрессия диагностируется при синдроме паркинсонизма от 30 до 90 % случаев . При болезни Паркинсона депрессия наблюдается почти у половины больных. Более того, болезнь Паркинсона в 12 % случаев может дебютировать с депрессивной симптоматикой, которая опережает двигательные проявления болезни, что существенно затрудняет диагностику .
Постинсультная депрессия, по данным Robinson et al. (1987), Morris et al. (1990), House et al (1991), развивается у 20-50 % пациентов в первый год после развития инсульта. Выраженность постинсультной депрессии зависит от многих причин: локализации инсульта, степени неврологического дефекта, возраста больного, стадии и срока инсульта . Статистические данные колеблются в зависимости от подтипа депрессии. Так, по данным Chemerinski, Robinson (2000), большая депрессия встречается у постинсультных больных с частотой от 0 до 25 %, а малая депрессия – с частотой от 10 до 30 % . Наибольшая частота депрессий встречается у больных в поздний восстановительный период инсульта.
Депрессивные расстройства могут развиваться одновременно с симптомами прогрессирующей деменции. Причем депрессия наблюдается чаще при сосудистой деменции, чем при болезни Альцгеймера. Статистические данные весьма противоречивы: так, по данным McPherson S, Cummings J. (1997), депрессия при сосудистой деменции наблюдается в широчайшем диапазоне от 0 до 71 %, составляя в среднем 30 % . Дифференциальная диагностика деменции и депрессии весьма сложна, так как ряд симптомов у этих двух состояний идентичен. Именно в связи с этим широко используется термин псевдодеменция, которым обозначают снижение когнитивных функций, характерное для депрессии.

Депрессия может формироваться и в связи с поражением мозга гипоксического, аутоиммунного, метаболического, интоксикационного характера, при патологическом изменении гормонального статуса, что наблюдается при целом ряде соматических и эндокринных заболеваний: поражении почек и печени, сердечно-сосудистой и легочно-сердечной недостаточности, гиперпаратиреоидизме, гипотиреозе, сахарном диабете, патологически протекающем климаксе, синдроме предменструального напряжения, первичном гиперкортицизме, болезни Аддисона, авитаминозах (особенно В12 дефицитной анемии), заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенной болезни, гастритах, энтероколитах, гепатитах, циррозах), онкологических заболеваниях, системной красной волчанке, ревматоидном полиартрите.

Другим вариантом депрессии является реактивная или психогенная депрессия как следствие воздействия психотравмирующей ситуации или как ответ на острый эмоциональный стресс. Один из вариантов развития депрессии – это реактивное состояние в ответ на болезнь.
Связи депрессии и органического неврологического заболевания можно представить следующим образом :

  • депрессия как естественный «психологический ответ» на множественный неврологический дефект, возникший в результате заболевания ЦНС (инсульт, рассеянный склероз и т. д.);
  • депрессия как прямое следствие локального поражения мозга;
  • психогенная или эндогенная депрессия, которая существовала еще до развития неврологического заболевания и лишь усугубилась при присоединении неврологической патологии.

    • Для диагностики депрессии необходимо использовать принятые диагностические критерии (МКБ-10).
    К основным проявлениям депрессии относятся:

  • пониженное или печальное настроение, наблюдающееся ежедневно;
  • снижение интересов или утрата чувства удовольствия;
  • снижение энергии и повышенная утомляемость.

    • К дополнительным проявлениям депрессии относятся:

  • снижение способности к концентрации внимания;
  • заниженная самооценка и отсутствие уверенности в себе;
  • идеи вины и самоуничижения;
  • мрачное пессимистическое видение будущего;
  • суицидальные мысли или действия;
  • нарушения сна;
  • нарушения аппетита.

    • Важным диагностическим критерием является обязательное присутствие основных депрессивных проявлений практически ежедневно, большую часть дня и не менее двух недель.
    При легком депрессивном эпизоде (субдепрессии) основные проявления депрессии выражены слабо и неотчетливо. Достаточно присутствие двух из трех основных симптомов и двух дополнительных. В клинической картине может доминировать один моносимптом – повышенная утомляемость, снижение энергии, нарушения сна или аппетита. Депрессивные проявления могут быть замаскированы тревожными, болевыми, вегетативными жалобами. Никакого снижения социального или профессионального функционирования не наблюдается.
    При депрессии средней тяжести должны присутствовать два основных и три или четыре дополнительных симптома. Они выражены умеренно, при этом определяются некоторые затруднения в социальном и профессиональном функционировании.
    При тяжелой депрессии все три основных депрессивных симптома отчетливо и ярко выражены. Широко представлены (более четырех) дополнительные депрессивные симптомы. Выявляются суицидальные тенденции. Наблюдаются выраженные нарушения социального функционирования и неспособность к профессиональной деятельности. Тяжелую депрессию лечат только психиатры!
    Если депрессивное расстройство длится более двух лет, диагностируют хроническую депрессию или дистимии.
    В неврологической практике часто наблюдаются атипично протекающие, соматизированные (маскированные, скрытые, вегетативные) депрессии. При такой депрессии больной может не предъявлять собственно депрессивные жалобы, а постоянно испытывать стойкие соматические симптомы, чаще других – постоянное чувство усталости и хроническую боль или многочисленные вегетативные ощущения. Следует подчеркнуть частую встречаемость при маскированной депрессии ипохондрических, астенических и тревожных расстройств, которые нередко выходят на первый план, затмевая собственно депрессивные симптомы. Особенно специфично сочетание тревоги и депрессии при хронических болевых синдромах и при панических атаках .
    Хронические болевые синдромы и депрессия сочетаются весьма часто, в 50-60 % случаев. По данным Смулевича А.Б., стойкие идиопатические алгии являются одной из наиболее распространенных в общемедицинской практике «маской» депрессии . Хронический болевой синдром может иметь различную локализацию. Нередко у больных формируется особое «болевое поведение», при котором они щадят больную часть тела: избегают физических нагрузок, осторожно двигают головой, соблюдают строгую диету, постоянно растирают болевую точку и т. д. При маскированных депрессиях жалобы на боли хронического характера сочетаются с жалобами на другие неприятные, плохо описываемые и нередко плохо локализуемые ощущения во всем теле, на нарушения сна, аппетита, полового влечения, повышенную утомляемость, недомогание, учащенное сердцебиение, запоры, диспепсии. Наиболее часто депрессия лежит в основе формирования ежедневных хронических головных болей, куда входят хроническая мигрень и хронические головные боли напряжения. В этих случаях именно присоединившаяся депрессия играет решающую роль в трансформации мигрени и эпизодической головной боли напряжения в хронические формы, при которых головная боль возникает с частотой от 15 раз в месяц до ежедневной.
    Среди всех хронических болевых синдромов лидером по представленности депрессии является фибромиалгия . Следует подчеркнуть, что при любом происхождении хронического болевого синдрома он почти неизбежно сосуществует с той или иной степенью депрессивных расстройств. Депрессия может быть реакцией на выраженный, длительно существующий болевой синдром, присоединяясь к нему, она всегда усугубляет, видоизменяет и хронифицирует болевой синдром. С другой стороны, болевой синдром может быть «маской» депрессии, т. е. являться одним из клинических проявлений соматизированной депрессии. Таким образом, депрессия может быть как первичной, так и вторичной по отношению к болевому синдрому. «Родственность» боли и депрессии имеет и нейротрансмиттерную основу, в основном это недостаточность моноаминов и ГАМК, повышенная активность глютамата, нарушение взаимовлияния глютаматергических и моноаминергических систем, нарушение метаболизма Р-субстанции и нейрокининов, что характерно для обоих патологических состояний .
    Последствия длительно существующих нелеченых депрессивных состояний весьма велики. Это прежде всего: значительное снижение качества жизни пациента, ухудшение течения любых органических неврологических и соматических заболеваний, замедление выздоровления и восстановления неврологических функций, хронификация депрессивного состояния и возрастание риска суицида. Последнее время методами нейровизуализации и нейроморфологии получены доказательные данные о том, что длительно существующая депрессия приводит к органическим изменениям в головном мозге (данные ПЭТ, КТ, МРТ, патоморфологические изменения) .
    Патогенез депрессивных состояний достаточно сложен, и его изучение продолжается и по сей день . Основными являются «классическая» моноаминовая теория депрессий и «рецепторная» модификация моноаминовой гипотезы, согласно которым в основе депрессии лежат функциональные нарушения синтеза и обмена моноаминов: в основном серотонина и норадреналина в синаптической щели, а также увеличение числа и повышенная чувствительность постсинаптических моноаминергических рецепторов. Активно обсуждается генная теория депрессии, которая предполагает, что в происхождении заболевания значительную роль играют изменения работы критически важных генов, от которых зависит нейрорегуляторная деятельность нейротрофических факторов и соответственно нормальное функционирование нейронов. Деятельность этих генов в свою очередь регулируется через воздействие моноаминов на рецепторы постсинаптической мембраны через сложный каскад химических процессов внутри клетки . Для обсуждения патогенеза депрессии в последнее время широко привлекают понятие нейрональной пластичности, нарушения которой при этом заболевании связывают со стресс-индуцированной гиперреактивностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и соответственно гиперактивностью кортикотропин-релизинг фактора, АКТГ и кортизола. Это приводит к снижению активности мозгового нейротрофического фактора, нарушению метаболизма фосфолипидов и Р-субстанции, нарушению активности NMDA-рецепторов с усилением токсического влияния глютамата на нейроны .
    В лечении депрессий основное место занимают антидепрессанты, восстанавливающие уровень моноаминов в синаптической щели и нормализующие состояние постсинаптических рецепторов. В последнее время получены данные о положительном влиянии антидепрессантов на процессы нейрональной пластичности через снижение стресс-индуцированной гиперреактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, повышения уровня мозгового нейротрофического фактора. Антидепрессанты действуют и как антагонисты NMDA-рецепторов, способствуя снижению токсического влияния глютамата на нейроны и восстанавливая баланс между глютаматэргическими и моноаминэргическими системами . Также имеются данные о снижении уровня Р субстанции в ЦНС под влиянием антидепрессантов . Приведенные данные об улучшении нейропластичности под влиянием антидепрессантов весьма значимы для невролога, так как помогают осознать, насколько существенно использование антидепрессантов при лечении депрессии у больных с органической неврологической патологией.
    При выборе антидепрессанта для невролога приоритетна хорошая переносимость препарата. В связи с этим, несмотря на то что трициклические антидепрессанты (ТЦА) не потеряли своей актуальности и широко используются в психиатрии, их применение в неврологической и соматической практике должно быть ограничено . Это связано с тем, что ТЦА блокируют и альфа-адренергические, и холинергические (мускариновые) и Н-1 гистаминовые рецепторы, с чем и связаны в основном их многочисленные выраженные побочные явления (ортостатическая гипотензия, головокружение, тахикардия, нарушение памяти и снижение других интеллектуально-мнестических функций, диплопия, сухость во рту, запоры, задержка мочи, седация, увеличение веса тела, усиление аппетита) . ТЦА обладают кардиотоксичностью и выраженными лекарственными взаимодействиями. Следует учитывать и их поведенческую токсичность – замедление психомоторных функций и нарушение когнитивных процессов, которые нарушают повседневную жизнь пациента. В связи с этим желательно выбирать современные антидепрессанты обладающие наименьшими побочными эффектами: селективные серотонинергические антидепрессанты (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН). Именно эти препараты наилучшим образом зарекомендовали себя в неврологической практике.
    Основные представители СИОЗС – флуоксетин (Прозак, Флувал), сертралин (Золофт, Асентра), пароксетин (Паксил), флувоксамин (Феварин), циталопрам (Ципрамил), эсциталопрам (Ципралекс). По антидепрессивной активности в лечении легких, умеренных, соматизированных депрессий и дистимии эти препараты не уступают ТЦА. При этом у них отсутствуют побочные эффекты, свойственные ТЦА, а собственные побочные эффекты редки и обычно не требуют отмены препарата. В связи с этим они широко используются в амбулаторной практике. СИОЗС обладают широким спектром клинического действия с выраженным антидепрессивным, антиагрессивным, антипаническим, противотревожным, аналгетическим действием . Они хорошо нормализуют сон. Ниже перечислены заболевания, при которых СИОЗС оказывают хороший терапевтический эффект:

  • депрессия, в т. ч. при текущем неврологическом заболевании (постинсультная депрессия, депрессия при рассеянном склерозе);
  • обсессивно-компульсивные расстройства;
  • агрессия;
  • хронические болевые синдромы;
  • дефицит внимания с гиперактивностью;
  • панические расстройства;
  • алкоголизм;
  • синдром предменструального напряжения;
  • климактерические депрессии;
  • сезонные аффективные расстройства .

    • В неврологических и соматических стационарах у больных с сопутствующей неврологической и соматической патологией, особенно пожилого возраста, следует отдавать предпочтение препаратам группы СИОЗС, которые легче переносятся, не токсичны, не нарушают внимание, память и мыслительные процессы, не ухудшают функционирования внутренних органов и наименее безопасны для пациентов с соматической патологией сердечно-сосудистой системы, заболеваниями легких, почек, желудочно-кишечного тракта, хорошо сочетаются с препаратами, применяемыми в неврологии и терапии, не повышают веса тела. Их также активно используют для лечения хронических болевых синдромов и для превентивного лечения мигрени, актуальность лечения которой в неврологической практике очень велика, поэтому остановимся на этом подробнее.
    Распространенность мигрени в популяции достигает 10-15 %. Чаще ею страдают женщины. Пик распространенности приходится на зрелый возраст 35-40 лет. Чаще в клинической практике встречается простая мигрень без ауры, которая составляет от 60 до 70 % всех случаев заболевания. Мигрень значительно нарушает повседневную жизнь пациента: у 51 % больных снижаются профессиональные возможности, у 67 % – возможности исполнения домашних обязанностей, 53 % пациентов во время приступов требуется постельный режим из-за тяжести состояния, 34 % пациентов сообщают, что из-за приступов не могут планировать и контролировать свою жизнь, 66 % испытывают постоянный страх, что могут подвести коллег по работе, у 54 % больных из-за приступов ухудшаются отношения с родными. . Учитывая эти данные, считается, что нуждаются в профилактическом лечении мигрени 53 % пациентов, а получают это лечение только 10 % . Показаниями к использованию профилактического лечения при мигрени являются: более двух приступов в месяц; выраженная интенсивность болевого синдрома и сопутствующей симптоматики; длительность как самого приступа, так и пред- и постприступного периодов; неэффективность средств для купирования самого приступа или необходимость постоянного увеличения их дозировок; противопоказания для применения препаратов, купирующих приступ; снижение качества жизни.
    Основные цели профилактической терапии: уменьшение частоты, длительности и тяжести приступов; уменьшение количества препаратов, применяющихся для купирования приступа, что позволяет предотвращать лекарственно зависимые головные боли и хронификацию мигрени; уменьшение влияния приступов на повседневную жизнь; защита от потенциального прогрессирования заболевания и его грозных осложнений (мигренозный статус, мигренозный инсульт, хроническая мигрень). Антидепрессанты из группы СИОЗС хорошо себя зарекомендовали как средства превентивного лечения мигрени. Их следует назначать в достаточных дозах на срок не менее 3-4 месяцев.

    Следует выделить еще одну группу препаратов, которые относятся к транквилизаторам, но обладают и антидепрессивными свойствами. С.Н. Мосолов относит их к классу переходных антидепрессантов . Наиболее эффективный и широко известный препарат этой группы – альпразолам (Ксанакс, Хелекс). Препарат эффективен при легких тревожных депрессиях, смешанных тревожно-депрессивных расстройствах, генерализованных тревожных расстройствах, панических атаках, нарушениях сна. Альпразолам начинает действовать раньше, чем классические антидепрессанты. Собственно тимоаналептические его свойства выражены слабо, но очень сильны анксиолитические и антифобические.

    При выборе антидепрессанта необходимо учитывать их дополнительные клинические эффекты: противотревожный, антипанический, седативный, стимулирующий, аналгетический, вегетостабилизирующий, гипнотический. Для невролога очень важен аналгетический эффект антидепрессантов. Их эффективность в лечении хронических болевых синдромов достигает 75 %. Эффективность антидепрессантов тем выше, чем большую роль в хронической боли играет депрессия. Однако противоболевой эффект антидепрессантов реализуется не только через редукцию депрессивной симптоматики. Они способны потенцировать активность как экзогенных, так и эндогенных аналгетических веществ, в основном опиоидных пептидов, а также стимулировать серотонинергические и норадренергические антиноцицептивные системы. Получены данные о нормализации метаболизма Р-субстанции под влиянием антидепрессантов . Аналгетический эффект антидепрессантов наступает быстрее, чем собственно антидепрессивное действие. Длительность лечения антидепрессантами должна быть достаточной. Основную лечебную дозу следует назначать на срок не менее 8 недель, поддерживающая терапия продолжается не менее полугода. В ряде случаев для предотвращения рецидива заболевания невролог назначает антидепрессанты на более длительный срок.
    При назначении курса лечения надо помнить, что клинический эффект антидепрессантов начинает проявляться к концу второй-третьей недели терапии. Необходим учет побочных действий препарата. Для избежания грозных осложнений врачу, не являющемуся психиатром, никогда не следует сочетать два антидепрессанта друг с другом из-за опасности потенцирования побочных эффектов.
    При выборе антидепрессанта необходимо учитывать степень его токсичности и возможность летального исхода при случайной или преднамеренной (попытка суицида) передозировке препарата.
    Таким образом, применение антидепрессантов помогает не только эффективно купировать депрессию, но и значительно улучшить течение органического неврологического заболевания, способствовать лучшему восстановлению функций, повысить качество жизни больного. Антидепрессанты назначаются неврологами для терапии легких и средних степеней депрессии, а также используются для лечения хронических болевых синдромов любой локализации, невропатической боли, профилактики мигренозных приступов, купирования симптомов патологически протекающего климакса, синдрома предменструального напряжения, панических атак. Еще раз следует подчеркнуть, что неврологам и терапевтам надо отдавать предпочтение антидепрессантам второго и третьего поколений (СИОЗС, СИОЗСН), которые легко переносятся, не токсичны, безопасны при передозировке, не обладают поведенческой токсичностью, имеют минимум лекарственных взаимодействий.
    Литература

  • Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике МИА. М., 2002. 155 с.
  • Дробижев М.Ю., Изнак А.Ф. Нейрональная пластичность – новая мишень в терапии депрессий. М., 2003. 24 с.
  • Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов МИА. СПб, 1995. 565 с.
  • Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях МИА. М., 2003. 424 с.
  • Bondy B. Pathophysiology of depression. in Dialogues in clinical neuroscience. 2002 . V. 4. № 1. P .7-20.
  • Dialogues in clinical neuroscience. Neuroplasticity Ed. J-P Macher, M-A Crocq.-2004. Vl. 6. № 2. 250 p.
  • Fuller R.W. Serotonin uptake inhibitor…Progress in Drug Research 1995. № 45. P. 167-204.
  • Lipton R.B. at all Headache 2001. 41:638-645.
  • Lipton R.B. at all Headache 2002. 58:885-894.
  • Schwarz M.J., M.Ackenheil The role of substance P in depression. in Dialogues in clinical neuroscience.2002. V. 4. № 1. Р. 21-29.
  • Vascular Disease and Affective Disorders Ed. By Ed. Chiu, D. Ames, C. Katona M.D.Ltd 2002, 276 p.
    • При проведении дифференцированной терапии болевых синдромов неракового происхождения важно помнить о принципиальных отличиях острой и хронической боли:

    острая боль эволюционно является защитным механизмом на экзо- или эндогенное повреждение и передаётся ноцицептивной системой

    хроническая боль чаще представляет собой неадекватно высокий, продолжительный и стойкий ответ на те или иные повреждающие факторы и может передаваться как ноцицептивно, так и существовать на основе патологической межнейронной циркуляции импульсов преимущественно на центральном уровне - нейропатическая боль.

    Исходя из этих представлений, при лечении ноцицептивной боли традиционно используют анальгетики или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Для терапии нейропатической боли применяют средства , воздействующие на систему нейротрансмиттеров антидепрессанты и противоэпилептические препараты (АД и ПЭП).

    У пациентов с нейропатическим болевым синдромом:
    имеются жалобы на жгучие, колющие, стреляющие или ноющие боли, сопровождающиеся дрожью, парестезиями, чувством онемения
    характерна аллодиния – чувство боли, вызываемое нормальными, безболезненными стимулами
    боль обычно усиливается в ночное время или при физических нагрузках

    При установлении хронического болевого синдрома (ХБС) (за исключением ХБС ракового происхождения) необходимо определить, какая именно его разновидность (периферическая нейропатическая боль, центральная нейропатическая боль или боль, не связанная с нейропатией) имеется у пациента, что окажет влияние на терапевтическую тактику:

    Периферическая нейропатическая боль
    Комплексный местный болевой синдром
    Нейропатия, вызванная ВИЧ
    Идиопатическая периферическая нейропатия
    Инфекция
    Метаболические расстройства
    Алкоголь, токсины
    Диабетическая нейропатия
    Дефицит нутриентов
    Сдавление нерва
    Фантомная боль в конечности
    Постгерпетическая невралгия
    Тригеминальная невралгия и др.

    Центральная нейропатическая боль
    Рассеянный склероз
    Миелопатии
    Болезнь Паркинсона
    Постинсультная боль и др.

    Боль, не связанная с нейропатией, или ненейропатическая (элементы нейропатической боли могут накладываться на основную симптоматику)
    Артрит
    Остеоартрит
    Хроническая поясничная боль
    Хроническая шейная боль
    Фибромиолгия
    Посттравматическая боль и др.

    NB!!! Передача болевых импульсов по спинному и головному мозгу:
    осуществляется при участии возбуждающих и тормозящих нейротрансмиттеров
    лимитируется степенью активности натриевых и кальциевых каналов.

    Норадреналин , серотонин и в наибольшей степени гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) являются физиологическими ингибиторами болевой передачи.

    Антидепрессанты и противоэпилептические препараты снижают выраженность болевого синдрома путём воздействия на указанные нейротрансмиттеры и ионные каналы.

    Трициклические антидепрессанты (ТЦА):
    воздействуют на болевую передачу на уровне спинного мозга, ингибируя обратный захват норадреналина и серотонина, которые накапливаясь, тормозят передачу болевых импульсов
    агонизм в отношении Н1-гистаминовых рецепторов и связанная с этим седация коррелирует с анальгетическим действием ТЦА

    Амитриптилин эффективен так же у пациентов с острой болью.

    ТЦА удобно разделить на производные вторичного и третичного амина:
    вторичные амины (нортриптилин, дезипрамин) довольно селективно блокируют нейрональный захват норадреналина
    третичные амины (амитриптилин, имипрамин) практически в равной степени ингибируют захват норадреналина и серотонина, а также обладают выраженным холинолитическим действием

    «Новые антидепрессанты» венлафаксин и дулоксетин:
    ингибируют обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина, не воздействуя на другие нейрорецепторы
    не обладают холинолитическим действием

    Механизм действия бупропиона связан с блокадой обратного захвата дофамина (остальные механизмы действия препарата изучены не до конца).

    Противоэпелептические препараты (ПЭП):
    угнетают возбуждение в нейронах
    усиливают процессы торможения

    Эти препараты воздействуют на:
    вольтаж-зависимые натриевые и кальциевые ионные каналы
    лиганд-зависимые ионные каналы
    специфические рецепторы глутамата и N-метил-D-аспартата
    возбуждают глициновые и ГАМК-рецепторы

    Клиническая эффективность АД и ПЭП при ХБС

    Нейропатическая боль

    1.Эффективность ТЦА в лечении нейропатической боли подтверждена в клинических исследованиях.

    2.Другие АД демонстрируют вариабельный эффект при этой патологии
    Неселективные АД или АД с норадренергической активностью обладают наибольшей эффективностью при нейропатической боли.
    Амитриптилин и нортриптилин имеют наибольшую доказательную базу из всех АД при терапии нейропатических и ненейропатичеких болевых синдромов.
    Эффект ТЦА коррелирует с их антидепрессивным действием.
    Препараты с серотонинергической активностью (типа флуоксетина), как правило, неэффективны в терапии ХБС.

    3. Традиционно при лечении пациентов с нейропатической болью применяют ПЭП, причём чаще других используется препарат первой генерации карбамазепин, особенно при наличии:
    тригеминальной
    постгерпетической невралгии
    болевого синдрома на фоне диабетической нейропатии

    Частота купирования болевого синдрома при тригеминальной невралгии на фоне приёма карбамазепина колеблется, по данным разных авторов, в пределах 58–90%, а при диабетической нейропатии достигает 63%, что наравне с экономической доступностью определяет широкое использование препарата при этих заболеваниях.

    4.ПЭП II поколения тоже имеют убедительную базу в плане эффективности при нейропатической боли. В клинических исследованиях габапентин оказался эффективнее плацебо у пациентов с диабетической нейропатией и постгерпетичекой невралгией. Аналогичными свойствами обладает прегабалин.

    5. Ламотриджин продемонстрировал эффективность при:
    тригеминальной невралгии
    невралгии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией
    постинсультном болевом синдроме
    неспецифической рефрактерной нейропатической боли

    Длительное использование ламотриджина во многом ограничивается риском развития опасных для жизни кожных реакций.

    6. АД и ПЭП в целом сравнимы по эффективности при ХБС, особенности имеются лишь в использовании и переносимости препаратов внутри этих групп.

    Ненейропатическая боль

    1. В большинстве случаев при различных ненейропатических болевых синдромах эффективны ТЦА (хотя выраженность их действия может снижаться с течением времени), остальные АД и ПЭП активности при этих состояниях не демонстрируют.

    2. АД имеют среднюю степень эффективности в редуцировании выраженности болевого синдрома и беспокойства, улучшении сна и общего состояния больных фибромиалгией.

    3. Флуоксетин оказывает значимое действие при болевом синдроме на фоне фибромиалгии в дозе 80 мг/сут и не обладает таковым в дозе 20 мг/сут.

    4. Из ПЭП эффективными средствами при фибромиалгии считаются дулоксетин и прегабалин.

    5. АД имеют достоверный (но слабый) эффект при хронической поясничной боли. Наименьшее действие оказывают АД с преимущественной серотонинергической активностью.

    Сведения о препаратах, которые можно использовать при ХБС

    Антидепрессанты

    1. ТЦА
    Нежелательные побочные реакции (НПР): сухость во рту, запор, задержка мочи, седация, увеличение массы тела

    Амитриптилин, имипрамин 10–25 мг; наращивают по 10–25 мг/нед до дозы от 75 до 150 мг на ночь
    НПР:Выраженное холинолитическое действие, нельзя использовать в пожилом возрасте

    Дезипрамин, нортриптиллин 25 мг утром или на ночь; наращивают по 25 мг/нед до 150 мг/сут
    НПР:Менее выраженное холинолитическое действие

    2. СИОЗС (селетивные ингибиторы обратного захвата серотонина)

    Флуоксетин, пароксетин 10–20 мг/сут, до 80 мг/сут при фибромиалгии
    НПР: тошнота, седация, снижение либидо, головная боль, увеличение массы тела; при ХБС эффект слабый

    3. «Новые» антидепрессанты

    Бупропион 100 мг/сут, нарашивают по 100 мг/нед до 200 мг 2 р/сут
    НПР: тревога, инсомния или седация, потеря веса, припадки (при дозе выше 450 мг/сут)

    Венлафаксин 37,5 мг/сут, наращивают по 37,5 мг/нед до 300 мг/сут
    НПР: головная боль, тошнота, повышенное потооделение, седация, артериальная гипертензия, припадки; серотонинергические эффекты в дозе ниже 150 мг/сут; серотонин- и норадренергические эффекты в дозе выше 150 мг/сут

    Дулоксетин 20–60 мг/сут в 1–2 приёма при депрессии, 60 мг/сут при фибромиалгии
    НПР: тошнота, сухость во рту, запор, головокружение, инсомния

    Противоэпелептические препараты

    I поколение

    Карбамазепин (Финлепсин) 200 мг/сут, наращивают по 200 мг/нед до 400 мг 3 р/сут (1200 мг/сут)
    НПР: головокружение, диплопия, тошнота, апластическая анемия

    Фенитоин 100 мг на ночь, дозу наращивают еженедельно до 500 мг на ночь
    НПР: тошнота, головокружение, атаксия, невнятная речь, беспокойство, нарушение кроветворения, гепатотоксичность

    II поколение

    Габапентин 100–300 мг на ночь, наращивают по 100 мг каждые 3 дня до 1800–3600 мг/сут на 3 приёма
    НПР: сонливость, утомляемость, головкружение, тошнота, седация, увеличение массы тела

    Прегабалин 150 мг на ночь при диабетической нейропатии; 300 мг 2 р/сут при постгерпетической невралгии
    НПР: сонливость, утомляемость, седация, головокружение, тошнота, увеличение массы тела

    Ламотриждин 50 мг/сут, наращивают по 50 мг каждые 2 нед до 400 мг/сут
    НПР: сонливость, запор, тошнота, редко жизнеугрожающие кожные реакции

    Любого происхождения. Их противоболевой эффект не связан с самим антидепрессивным действием.

    Они сравнимы по эффективности с народными средствами http://golovnieboli.ru/drugie-stati/narodnye-sredstva-ot-golovnoj-boli . Наиболее широко из антидепрессантов применяют амитриптилин и имипрамин (мелипрамин).

    Имипрамин сначала назначают по 10 мг/сут, потом дозу каждую неделю увеличивают до достижения эффекта (максимум до 150 мг/сутки). Препарат в меньшей степени, чем амитриптилин, дает седативный эффект, но из-за выраженного антихолинергического действия и неблагоприятного кардиологического влияния многие пациенты не могут длительно его принимать.

    Трициклические антидепрессанты, особенно амитриптилин, может снижать вариабельность частоты сердечного ритма, усугублению кардиоваскулярной вегетативной дисфункции, усилению ортостатической гипотензии. Поэтому их с осторожностью назначают лицам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вегетативной невропатией.

    Ингибиторы обратного захвата серотонина (внимание — селективные) блокируют захват исключительно только серотонина.

    Циталопрам (ципрамил) и паксил, но не флуоксетин, могут обладать самостоятельным противоболевым действием при некоторых вариантах невропатической боли — при диабетической полиневропатии.

    Иногда при головных болях возможна комбинация в лечении малых доз три циклических антидепрессантов с некоторыми селективными ингибиторами захвата серотонина, имеющими короткий период полужизни (циталопрам). Циталопрам не тормозит активность микросома и ферментов печени, поэтому его комбинация с трициклическими препаратами более безопасна.

    Вместе с тем, при общей хорощей переносимости СИОЗС нередко вызывают побочные эффекты со стороны желудка, кишечного тракта и даже могут повышать риск желудочных кровотечений (особенно при параллельном приеме НПС). Также, они способны вызывать сексуальную дисфункцию (нарушение эрекции у мужчин, аноргазмию у женщин), только усугубляя головную , причем пациенты с вегетативной невропатией могут быть особенно чувствительными к этому побочному действию.

    При плохой переносимости, неэффективности только одних трициклических антидепрессантов возможно применение ингибиторов захвата и серотонина и норадреналина, например, венлафаксина (эффексора), до 225 мг/сут, дулоксетина 60 мг/сут.

    Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

    Видео:

    Полезно:

    Статьи по теме:

    1. Практически у всех рано или поздно болит голова. Боли в голове входят в 20-ку самых...
    2. Кажется, что особенного если болит голова. Да у каждого второго она болит. Но боли бывают...
    3. Головные боли (ГБ) могут возникнуть при многократном приеме различных ве­ществ. Особенно часто встречается так называемая...

    Важнейшей причиной обращения пациентов за медицинской помощью является боль. Она сопутствует большинству заболеваний и патологических состояний. С одной стороны, боль — приспособительная реакция, направленная на мобилизацию защитных сил организма, однако интенсивная острая или хроническая боль сама становится мощным патогенным фактором, приводящим к резкому ограничению активности, нарушению сна, значительно снижая качество жизни пациента.

    17-19 мая в г. Ужгороде состоялась VI научно-практическая конференция «Карпатськi читання», в рамках которой была проведена школа клинических нейронаук, посвященная вопросам диагностики и лечения болевых синдромов в неврологии и инсультологии.

    С докладом «Постинсультный болевой синдром» выступил В.Н. Мищенко (Институт неврологии, психиатрии и наркологии, г. Харьков).

    В современном мире сосудистые заболевания головного мозга — огромная медико-социальная проблема. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости, смертности и инвалидности населения. В структуре сосудистых заболеваний ведущее место принадлежит мозговому инсульту — 150-200 случаев на 100 тысяч населения. Ежегодно около 16 млн больных впервые заболевают мозговым инсультом, а около 7 млн людей умирают вследствие него. Лишь 10-20 % лиц, перенесших инсульт, возвращаются к труду, а 20-43 % больных требуется посторонняя помощь.

    Достаточно частое последствие мозгового инсульта — постинсультная боль, которую отмечают от 11 до 53 % пациентов. Самыми распространенными типами хронической боли после инсульта являются костно-мышечная боль — в 40 % случаев, боль в области плечевого сустава — 20 %, головная боль — 10 %, центральная постинсультная боль (ЦПИБ) — 10 %, болезненная спастичность — 7 %.

    Центральная постинсультная боль представляет собой болевой синдром, который развивается после острой цереброваскулярной катастрофы. Он характеризуется болью и чувствительными нарушениями в тех частях тела, которые соответствуют области головного мозга, поврежденной сосудистым очагом. Центральную постинсультную боль относят к группе хронических болевых расстройств, которые объединены в понятие «центральная нейропатическая боль» (Henriett K., Nanna B. еt al., 2009).

    Центральная нейропатическая боль возникает как прямое следствие повреждения или заболевания, поражающего центральную соматосенсорную систему, а также в результате патологического воздействия на спиноталамокортикальные пути центральной нервной системы.

    Наиболее частыми причинами центральной нейропатической боли являются: ишемический и геморрагический инсульты, рассеянный склероз, травма спинного мозга, сосудистые мальформации, сирингомиелия, объемные образования головного и спинного мозга, эпилепсия, инфекционное поражение головного мозга (энцефалит). Среди всех нозологических форм поражения нервной системы распространенность нейропатической боли при мозговом инсульте составляет 8-10 % (Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С., 2008 г.).

    Концепцию центральной постинсультной боли впервые выдвинул Edinger в 1891 году. Через 15 лет Дежерин и Русси в своей знаменитой работе «Таламический синдром» привели описание центральной постинсультной боли. Она характеризовалась как сильная, стойкая, приступообразная, часто нестерпимая, возникающая на стороне гемиплегии, при которой лечение обезболивающими средствами не давало эффекта. При патоморфологическом исследовании у 3 из 8 пациентов были выявлены очаги в таламусе и в заднем бугре внутренней капсулы. В 1911 году Head и Holmes подробно описали снижение чувствительности и болевые ощущения у 24 пациентов с инсультом, клинические симптомы которого свидетельствовали о поражении зрительного бугра и сопровождались центральной болью. В 1938 году Riddoch дал описание клинических проявлений боли таламического и экстраталамического происхождения.

    С позиции патофизиологии центральная нейропатическая боль возникает при повреждении ЦНС с вовлечением ноцицептивных структур, что приводит к изменению ноцицептивных нейронов, а также к снижению активности антиноцицептивных нисходящих влияний. Возможным механизмом развития центральной постинсультной боли является функциональный дисбаланс между латеральными и медиальными отделами ноцицептивной системы, а также нарушение контроля корковых и таламических структур над поступающей болевой информацией. ЦПИБ может возникать при поражении соматосенсорных путей головного мозга на любом уровне, включая продолговатый мозг, таламус и кору головного мозга.

    Таким образом, в патофизиологии центральной постинсультной боли играют важную роль:

    1. Центральная сенситизация, являющаяся причиной хронической боли.

    2. Нарушение в виде гипервозбудимости и активности в спиноталамическом тракте.

    3. Очаг в латеральном таламусе, который прерывает подавляющие пути и вызывает растормаживание медиального таламуса (теория растормаживания).

    4. Изменения в таламусе, поскольку он играет роль генератора боли и в нем происходит потеря тормозящих ГАМК-содержащих нейронов и активизация микроглии.

    По данным MacCoulan et al., 1997 г., частота развития центральной постинсультной боли зависит от локализации мозгового инсульта. Как правило, она возникает при латеральном инфаркте продолговатого мозга (синдром Валленберга) и при поражении задневентральной части таламуса.

    Таламический инфаркт характеризуется триадой симптомов: антероградной амнезией, нарушением восприятия информации и пространственными нарушениями. При инфаркте в зоне кровоснабжения парамедианных таламико-субталамических артерий наблюдается острое нарушение сознания. Возможна гиперсомния: больные пробудимы, но могут впадать в глубокий сон вскоре после прекращения стимуляции. Они испытывают апатию, безразличие, отсутствие мотивации. Выявляется глазодвигательный вертикальный парез.

    При больших размерах очага инфаркта в парамедиальном таламусе присоединяется афазия, преходящая или стойкая деменция. Очаги, симметрично расположенные в парамедиальном таламусе, вызывают синдром расторможенности, включающий в себя маниакальный делирий, инфантильность или синдром Kluver — Bucy.

    Для клинической картины ЦПИБ характерно ее возникновение сразу после инсульта или через несколько месяцев после него. Боль возникает в правой или левой половине тела, хотя у некоторых больных может быть локальной: в одной руке, ноге или области лица. Носит хронический, тяжелый, стойкий характер. Иногда возникает спонтанно либо обусловлена действием раздражителя. Пациенты характеризуют ее как жгучую, ноющую, леденящую, сдавливающую, пронизывающую, стреляющую, мучительную, изнуряющую. Обязательным симптомом ЦПИБ является нарушение чувствительности: температурной, болевой, реже тактильной или вибрационной, по типу гипестезии или гиперестезии. Боль значительно влияет на качество жизни пациентов, нарушает сон, ухудшает эффективность реабилитации.

    Нейропатический болевой синдром характеризуется симптомокомплексом специфических чувствительных расстройств, таких как аллодиния (появление боли в ответ на неболевой стимул), гипералгезия (повышенная чувствительность к болевому стимулу), гиперестезия (повышенный ответ на тактильный стимул), гипестезия (выпадение тактильной чувствительности), гипалгезия (снижение болевой чувствительности), ощущение онемения, ползания мурашек.

    Среди диагностических критериев центральной постинсультной боли выделяют обязательные и вспомогательные.

    К обязательным диагностическим критериям ЦПИБ относятся:

    1. Локализация боли соответственно очагу поражения в центральной нервной системе.

    2. Анамнез, свидетельствующий об инсульте, и появление боли одновременно с инсультом либо позднее.

    3. Подтверждение наличия патологического очага в ЦНС при визуализации либо негативные или позитивные чувствительные симптомы, которые ограничены областью, соответствующей очагу.

    4. Другие причины боли, такие как ноцицептивная или периферическая нейропатическая боль, исключают либо считают маловероятными.

    Вспомогательные диагностические критерии:

    1. Отсутствие причинной связи с движением, воспалением или другими видами местного повреждения тканей.

    2. Болевые ощущения носят жгучий, ноющий, давящий, покалывающий характер. Возможна боль, напоминающая укус насекомого, электрический разряд, болезненный холод.

    3. Наличие аллодинии или дизестезии при воздействии холода или прикосновении.

    В оценке клинических случаев на предмет соответствия критериям ЦПИБ используется следующая система:

    1. Исключение других потенциальных причин боли. Другие явные причины боли отсутствуют.

    2. Боль имеет четкую и анатомически обоснованную локализацию. Она локализуется унилатерально очагу в ЦНС на теле и/или лице либо унилатерально на теле с контралатеральным вовлечением лица.

    3. Анамнез, свидетельствующий об инсульте. Неврологическая симптоматика развилась внезапно; боль появилась одновременно с инсультом либо позднее.

    4. Выявление четких и анатомически обоснованных нарушений при клиническом неврологическом осмотре. При данном осмотре пациента выявляют нарушение чувствительности (с положительным или отрицательным знаком) в болезненной области. Боль локализуется в зоне чувствительных нарушений, а ее расположение может быть анатомически обосновано локализацией очага поражения в ЦНС.

    5. Выявление соответствующего сосудистого очага при помощи методов нейровизуализации. При проведении КТ или МРТ визуализируют патологический очаг, который может объяснить локализацию нарушений чувствительности.

    Таким образом, диагноз ЦПИБ основывается на данных анамнеза болезни, результатах клинико-неврологического обследования. Учитываются сведения о начале боли, ее характере, наличии дизестезии или аллодинии, чувствительных нарушений. Используется визуально-аналоговая шкала для оценки боли, а также данные нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга).

    Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ по фармакотерапии нейропатического болевого синдрома (2010 г.), в лечении ЦПИБ используют следующие группы лекарственных препаратов: антидепрессанты, антиконвульсанты (агонисты Са каналов — габапентин, прегабалин; блокаторы Na каналов — карбамазепин), опиоидные анальгетики, местные лекарственные препараты (лидокаин и др.), антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин, мемантин, амантадин), а также нейростимуляцию.

    На основании большого опыта врачей, занимающихся этой проблемой, а также данных плацебо-контролируемых исследований установлено, что наи-более эффективным подходом при лечении ЦПИБ является назначение антидепрессантов.

    Механизм действия антидепрессантов заключается в блокаде обратного нейронального захвата моноаминов (серотонина, норадреналина) в ЦНС. Наибольший анальгетический эффект отмечен у амитриптилина. Выраженными анальгетическими свойствами обладают дулоксетин, венлафаксин, пароксетин. Развитие анальгетического эффекта при лечении антидепрессантами пациентов с болевыми синдромами связывают с увеличением тонической активности антиноцицептивной системы, которое происходит в результате серотонин- и норадренергического торможения ноцицептивных нейронов вследствие угнетения обратного захвата моноаминов пресинаптическими окончаниями. Это приводит к накоплению медиаторов в синаптической щели и увеличению эффективности моноаминергической синаптической передачи. Помимо собственно обезболивающего действия, антидепрессанты потенцируют влияние наркотических анальгетиков, повышая их сродство к опиоидным рецепторам.

    Было проведено 17 исследований по изучению эффективности и безопасности 10 антидепрессантов в лечении нейропатического болевого синдрома. В ходе этих исследований было установлено, что нет существенной разницы в эффективности антидепрессантов с различным механизмом действия. Венлафаксин и дулоксетин, относящиеся к группе ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, продемонстрировали эффективность в лечении диабетической полинейропатии. Тразодон (Триттико) в дозировке 50-300 мг/сут показал в ряде исследований свою эффективность в лечении болевого синдрома при таких состояниях, как фибромиалгия (Molina-Barea R. еt al., 2008), диабетическая нейропатия (Wilson R.C., 1999), мигренозные боли (Brewetton T.D. et al., 1988), хроническая боль (Ventafridda V. еt al., 1988, рис. 1).

    Так, в дозе до 225 мг/сутки Триттико не уступал по анальгетическому эффекту амитриптилину в лечении боли в онкологической практике. При этом прием Триттико обеспечивал тяжелым онкологическим пациентам достоверно меньшее время пребывания в стационаре, возможность вести активный образ жизни без боли и побочных эффектов, которые возникают при приеме амитриптилина (рис. 1).

    Тразодон — это современная альтернатива амитриптилину в комплексном лечении пациентов с хроническим болевым синдромом.

    Коллегией Всемирного конгресса по нейропсихофармакологии (Канада, Монреаль, 2002 г.) тразодон (Триттико) определен как атипичный антидепрессант с преимущественным седативным и анксиолитическим действием, первый и единственный представитель антагонистов рецепторов к серотонину 2-го типа и ингибиторов обратного захвата серотонина (SARI) в Украине. По своим фармакологическим показателям тразодон относится к группе антагонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Из всех свойственных ему видов лекарственного воздействия блокада серотониновых рецепторов выражена сильнее по сравнению с угнетением обратного захвата серотонина. Тразодон (Триттико) действует как антагонист на серотониновые рецепторы 2А-подтипа и как частичный агонист 5-НТ1А-рецепторов. Это обусловливает его применение при депресии, нарушении сна, при тревоге, сексуальных дисфункциях. Препарат также обладает выраженным влиянием на альфа-1-адренергические рецепторы и менее мощно ингибирует обратный захват серотонина (Stephen M., Stahl M., рис. 2).

    Таким образом, тразодон благодаря уникальному комплексному мультифункциональному действию на рецепторный профиль обеспечивает мощный антидепрессивный и анксиолитический эффект в сочетании с восстановлением нарушений сна, в том числе обусловленных приемом СИОЗС.

    Тразодон (Триттико) имеет мощный доказанный антидепрессивный эффект, что очень важно для постинсультных больных. По данным разных авторов, частота развития постинсультной депрессии колеблется от 25 до 79 %. Причем важно отметить, что ее развитие возможно как в ранние, так и в поздние сроки после инсульта, хотя максимальная частота депрессивных эпизодов регистрируется в восстановительном периоде ишемического инсульта.

    Для тразодона (Триттико) характерен выраженный противотревожный эффект, причем начиная с первых дней терапии. В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании, в котором приняли участие 230 пациентов, была показана эффективность и хорошая переносимость тразодона при генерализованном тревожном расстройстве. Пациенты были разделены на 3 группы. 1-я группа принимала имипрамин 143 мг/сут, 2-я группа — тразодон 225 мг/сут и 3-я группа — диазепам 26 мг/сут. После 8 недель терапии умеренное или существенное улучшение своего состояния отметили 73 % пациентов из группы имипрамина, 69 % — из группы тразодона, 66 % — из группы диазепама и только 47 % принимавших плацебо (рис. 3).

    Исследование подтвердило, что тразодон обладает высокой эффективностью и значительно лучшей переносимостью в сравнении с другими препаратами.

    Доказана эффективность Триттико в лечении больных с лобно-височной деменцией. Применение препарата в максимальной дозе 250 мг/сут (титрование дозы начинают с 50 мг) в течение 9 недель приводит к заметному улучшению симптомов: уменьшению возбуждения, раздражения, депрессии, нормализации пищевого поведения.

    Для препарата Триттико характерна отличная переносимость, сопоставимая с СИОЗС, что очень важно для больных, перенесших инсульт, и обеспечивает высокую приверженность к данной терапии. Препарат не вызывает антихолинергического эффекта, ажитации, расстройства сна, сексуальной дисфункции, ортостатической гипотензии, прибавки в весе, изменений на ЭКГ, ингибирования агрегации тромбоцитов. Могут быть незначительные нарушения со стороны ЖКТ, такие как тошнота, рвота, диарея, возможна сонливость.

    Дозирование Триттико производят следующим образом. В течение 1-3-го дня назначают 50 мг перед сном (1/3 табл.), что обеспечивает улучшение сна. На 4-6-й день доза составляет 100 мг перед сном (2/3 табл.), что вызывает анксиолитический эффект. С 7-го по 14-й день для антидепрессивного эффекта дозу увеличивают до 150 мг перед сном (1 табл.). И с 15-го дня для закрепления антидепресивного эффекта сохраняют дозу 150 мг либо увеличивают до 300 мг (2 табл.).

    Таким образом, Триттико (тразодон) является первым и единственным представителем класса SARI в Украине, который имеет крупнейшую мировую доказательную базу и зарекомендовал себя как эффективный антидепрессант для устранения симптомов депрессии, тревоги, нарушений сна, а также в лечении пациентов с хроническим болевым синдромом.

    Подготовила Татьяна Чистик

     

     
    Это интересно: