Перечень фиксированные комбинации гипотензивных препаратов. Сравнение стоимости комбинаций и комбинированных препаратов с фиксированными дозами антигипертензивных лекарственных средств Оптимальная комбинация гипотензивных средств октаэдр

Самыми распространёнными среди населения земного шара являются сердечно-сосудистые заболевания, поэтому достаточно большой процент людей принимает «сердечные» препараты, причём это, как правило, не одно лекарство, а несколько. В этом случае встаёт вопрос о безопасном их сочетании. В этой статье мы расскажем об опасных комбинациях «сердечных» препаратов.

Термин «сердечные препараты» достаточно обобщённый и неконкретный. Под это описание подходят лекарства для лечения артериальной гипертензии, стенокардии, инфаркта миокарда, кардиомиопатий, нарушений ритма сердца и проводимости и многие другие. Чтобы внести некоторую ясность, надо оговориться, что в статье пойдёт речь о наиболее широко используемых лекарственных препаратах, влияющих на работу сердца, и об их возможных сочетаниях между собой.

Будут рассмотрены следующие группы препаратов:

Прим.: все препараты написаны по международному непатентованному названию (МНН).

I. Бета-адреноблокаторы:

1. неселективные: пропранолол, карведилол, окспренолол, пиндолол, надолол.
2. селективные: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, талинолол.

II . Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция):

1. недигидропиридиновые: верапамил, дилтиазем;
2. дигидропиридиновые: нифедипин, амлодипин, S-амлодипин, лерканидипин.

III. Ингибиторы АПФ: каптоприл, периндоприл, эналаприл, рамиприл, зофенаприл, фозиноприл, лизиноприл.

IV. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II : лозартан, валсартан, кандесартан, ибресартан, телмисартан.

V. Диуретики:

1. тиазидные: гидрохлортиазид, хлорталидон.
2. тиазидоподобные: индапамид.
3. петлевые диуретики: фуросемид, торасемид.
4. калий-сберегающие диуретики: спиронолактон, эплеренон.

Прим.: в классификации приведены самые известные представители лекарственных препаратов. Если вы не нашли здесь свой препарат, то узнать, к какой группе он принадлежит можно, заглянув в инструкцию к нему (найти строку «фармакотерапевтическая группа»), либо в справочниках по лекарственным препаратам (Видаль, РЛС, справочник М.Д. Машковского).

Рекомендации по лечению артериальной гипертонии от 2013 г., разработанные Европейским Обществом Гипертонии и Европейским Обществом Кардиологов, установили следующие нерациональные (т.е. опасные) комбинации «сердечных» препаратов:

1. бета-адреноблокаторы + недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем). Эта комбинация является ГРУБОЙ ОШИБКОЙ со стороны врача, так как препараты обеих групп вызывают уменьшение ЧСС. При совместном назначении их суммарный эффект на показатель ЧСС настолько выражен, что могут возникнуть жизнеугрожающие состояния (вплоть до нарушения ритма сердца). Если по стечению обстоятельств пациенту возможно назначение только комбинации бета-адреноблокаторов с блокаторами кальциевых каналов, то из группы последних предпочтение отдают дигидропиридиновым препаратам (нифедипин, амлодипин, лерканидипин).

Прим.: комбинация бета-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антагонистов кальция иногда применяется для контроля желудочкового ритма при постоянной форме фибрилляции предсердий. НО! Только в этом случае!

2. Ингибитор АПФ + калий-сберегающий диуретик. К калий-сберегающим диуретикам относятся спиронолактон и эплеренон. Как и все диуретики, группа калий-сберегающих препаратов выводит из организма лишнюю жидкость, сохраняя при этом калий в крови. Ингибиторы АПФ тоже способствуют накоплению калия в организме. При сочетании препаратов обеих групп может возникнуть опасное для сердца состояние – гиперкалиемия – способное вызвать остановку сердца в диастоле. Если врач назначил вам препарат любой из этих групп, вам нужно периодически проверять уровень калия (во время подбора дозы раз в неделю, когда подобрана оптимальная доза лекарства – раз в месяц). Норма калия плазмы крови для взрослых составляет 3,5-5,1 ммоль/л.

3. Бета-адреноблокатор и лекарственные препараты центрального действия. К последней группе относятся метилдопа, клонидин, моксонидин, рилменидин. У этих групп сходные механизмы действия, клинические эффекты, и – что самое важное – побочные явления. Из-за взаимного усиления нежелательных эффектов эти две группы не применяют совместно.

4. Ингибитор АПФ и блокатор рецепторов ангиотензина-II. Ранее это сочетание лекарственных препаратов было возможным, но с 2013 г. установлено, что комбинация этих двух групп отрицательно влияет на почки, вызывая в сравнительно короткие сроки почечную недостаточность.

В тех же Рекомендациях сказано о возможных, но о менее изученных сочетаниях лекарственных препаратов . Не исключено, что когда-нибудь эти комбинации перейдут в группу рациональных или опасных. К таким сочетаниям относятся следующие:

1. Ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор;
2. Блокатор рецепторов ангиотензина-II + бета-адреноблокатор;
3. Дигидропиридиновые антагонисты кальция + бета-адреноблокаторы.

Рациональными и максимально безопасными являются следующие комбиниции препаратов:

1. Диуретик (тиазидный) + блокатор рецепторов ангиотензина-II;
2. Диуретик (тиазидный) + антагонист кальция;
3. Диуретик (тиазидный) + ингибитор АПФ;
4. Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция;
5. Ингибитор АПФ + антагонист кальция.

Это, пожалуй, все особенности наиболее частых комбинаций «сердечных» препаратов. Конечно, в каждом отдельном случае в отношении конкретного препарата имеются свойственные только ему характеристики. Но базисными правилами в назначении нескольких «сердечных» лекарственных препаратов являются вышеизложенные.

В настоящее время вопросы рациональной фармакотерапии, оптимального выбора лекарственных средств при различных заболеваниях имеют особую актуальность, в том числе при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), которые остаются лидирующей причиной смертности во всем мире. Число людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) по данным современных зарубежных источников превышает 100 млн. Ежегодно от ССЗ умирает 16,7 млн человек во всем мире, причем почти в 50% случаев причиной смерти является ишемическая болезнь сердца (ИБС) и почти в 30% случаев — мозговой инсульт (МИ) . Среди ССЗ наиболее распространенным является артериальная гипертония (АГ). Именно с ней чаще всего приходится сталкиваться практическим врачам, и именно она является серьезным прогностическим фактором риска (ФР) развития инфаркта миокарда (ИМ), МИ, хронической сердечной недостаточности (ХСН), общей и сердечно-сосудистой смертности .

В связи с этим вопросы рациональной фармакотерапии и оптимального выбора лекарственных средств при ССЗ приобретают особую актуальность. На основе доказательной медицины активно разрабатываются алгоритмы лечения различных ССЗ. Они находят отражение в международных и национальных клинических рекомендациях. Использование клинических рекомендаций в практической работе врача, несомненно, способствует улучшению результатов лечения и прогноза при ССЗ .

Вместе с тем зачастую назначение оптимальной терапии представляет собой непростую задачу, особенно в условиях расширения фармацевтического рынка и появления большого количества все новых и новых лекарственных средств (ЛС), а также в связи с ростом распространенности коморбидных состояний, которые во многом затрудняют проведение лекарственной терапии и требуют особого пристального внимания к контролю эффективности и безопасности лекарственных средств. Как показывает практика, степень соответствия проводимой фармакотерапии принятым рекомендациям в реальной клинической практике остается достаточно низкой как в нашей стране, так и за рубежом .

В 2013 г. вышли новые рекомендации Европейского общества гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology, ESC) по лечению АГ , а также Российские рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертонии» , которые являются основой для выбора рациональной фармакотерапии АГ врачами всех специальностей. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них. Для достижения этой цели требуется:

• снижение артериального давления (АД) до целевого уровня;
• коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение);
• предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней;
• лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний (ИБС, сахарного диабета и др.).

Выбор фармакотерапии

В настоящее время для лечения больных АГ рекомендуются пять классов антигипертензивных ЛС с доказанным влиянием на степень сердечно-сосудистого риска и не имеющих существенных различий по выраженности антигипертензивного эффекта:

• ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ);
• блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА);
• бета-адреноблокаторы (БАБ);
• антагонисты кальция (АК);
• тиазидные диуретики.

Каждый класс имеет свои особенности применения, преимущества и ограничения, связанные с возможностью развития нежелательных реакций.

Большой арсенал имеющихся лекарственных средств делает чрезвычайно важной и одновременно сложной задачу выбора конкретных препаратов, а дифференцированный выбор лекарственных средств остается актуальной проблемой для практикующих врачей в настоящее время. Особенно это касается больных, имеющих дополнительные факторы риска и сопутствующие заболевания, которые, с одной стороны, ухудшают прогноз при АГ, с другой, ограничивают применение ряда антигипертензивных лекарственных средств. Фармакотерапевтические подходы к лечению больных АГ с сопутствующими ФР и ассоцированными заболеваниями предполагают комплексный подход, позволяющий воздействовать не на каждое заболевание в отдельности, а на больного в целом.

Безусловно, каждый пациент требует серьезного осмысления, анализа особенностей его клинической ситуации, и с учетом этого следует выбирать тот или иной класс препаратов. Большую помощь практическому врачу на этом этапе могут оказать рекомендации, обобщающие доказательную базу по всем классам антигипертензивных ЛС. Некоторые препараты целесообразно считать предпочтительными для конкретных ситуаций, так как они использовались в этих ситуациях в клинических исследованиях или продемонстрировали более высокую эффективность при конкретных типах поражения органов-мишеней.

Приверженность к лечению

Обсуждая проблему рациональной фармакотерапии АГ, нельзя не остановиться на очень важном ее аспекте — низкой эффективности лечения АГ и недостижении целевых значений артериального давления (АД). Это объясняется различными факторами, не последнее место среди которых занимает низкая приверженность больных АГ лечению. Об этом свидетельствуют результаты клинико-эпидемиологических исследований, проводимых как за рубежом, так и в нашей стране. Так, по данным разных исследователей до 50% больных АГ самостоятельно прекращают лечение, назначенное врачом . О низкой приверженности к лечению свидетельствуют и результаты Российского многоцентрового исследования РЕЛИФ (Регулярное Лечение И проФилактика), проведенного в Центральном и Северо-Западном федеральных округах, которое показало, что 58,2% больных АГ принимают препараты только при повышении АД. Из них 63,6% принимают ЛС не каждый день, 39,7% прекращают лечение после нормализации АД, 32,9% пропускают прием по забывчивости, и только 3,3% не допускают пропусков приема лекарств .

Основные понятия приверженности к лечению

Под приверженностью к лечению понимают соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни. Приверженность к лечению предполагает такие понятия, как удержание на терапии (упорство) и комплаентность.

Удержание на терапии определяется длительностью периода получения медикаментозной терапии и оценивается количеством дней, в течение которых пациент получал терапию, или процентом больных, продолжающих лечение на протяжении определенного периода.

Комплаентность — показатель приверженности к медикаментозной терапии (соблюдение дозы, кратности и режима приема). Комплаентность оценивается индексом использования препарата, представляющим собой частное от деления количества дней приема полной дозы препарата (или его количества, выданного больному) на длительность (в днях) всего периода исследования (наблюдения). Идеальной целью представляется достижение стопроцентной приверженности, однако при любом хроническом заболевании получение подобного результата затруднительно. Если индекс использования препарата достигает 80% и более, комплаентность считается приемлемой.

Для того чтобы повысить информативность опроса больных в отношении приверженности к лечению, создаются специализированные вопросники и шкалы оценки приверженности. Они, как правило, включают в себя не только вопросы, имеющие непосредственное отношение к соблюдению рекомендаций по приему препаратов и немедикаментозных методов лечения, но и вопросы общепсихологического характера, касающиеся готовности больного к взаимодействию, ответственности, следованию советам и т. д. Некоторые из таких шкал сегодня уже валидизированы и рекомендованы к широкому применению.

Самый простой тест оценки комплаентности — тест Мориски-Грина, состоящий из четырех вопросов:

1. Вы когда-нибудь забывали принять препараты?
2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к часам приема ЛС?
3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?
4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема ЛС, не пропускаете ли Вы следующий прием?

Комплаентными считают больных, набравших 4 балла, некомплаентными — менее 3 . Использование этого простого и доступного метода поможет практическому врачу обратить внимание на тех пациентов, которым необходимо уделить дополнительное внимание с целью повысить их комплаентность.

Каковы же пути повышения приверженности больных к лечению?

На сегодня нет единой эффективной стратегии повышения комплаентности, однако, говоря о воздействии на приверженность к лечению, следует иметь в виду два основных аспекта.

Первый, касающийся собственно следования больным рекомендациям врача, в первую очередь зависит от мотивации к лечению. В данном аспекте основные усилия должны быть направлены на создание этой мотивации, что, прежде всего, требует установления контакта с пациентом и его обучения. Ряд авторов и групп экспертов на основании больших аналитических обзоров литературы делают акцент на принципиальном изменении самого подхода к участию пациента в лечебном процессе и более активном привлечении к принятию медицинского решения. По их мнению, без активного участия и желания пациента лечиться трудно добиться решения кратко- и среднесрочных, а тем более долгосрочных задач.

Доказано также, что пациенты не стремятся выполнять рекомендации врача, если они не информированы о своем заболевании и его осложнениях. Поэтому в данном аспекте основные усилия должны быть направлены на создание устойчивых и качественных отношений врач-пациент, на предоставление пациенту полной информации о заболевании и его осложнениях с целью создания мотивации к строгому и регулярному выполнению профилактических мероприятий и приему препаратов.

Одним из путей формирования партнерства «врач—пациент» является обучение пациентов, в частности в школах здоровья для пациентов с АГ, которые по сути представляют собой медицинскую профилактическую технологию, основанную на совокупности индивидуального и группового воздействия на пациентов и направленную на повышение уровня их знаний, информированности и практических навыков по рациональному лечению АГ, повышению приверженности пациентов к лечению и для профилактики осложнений заболевания, улучшению прогноза и повышению качества жизни.

Вторым аспектом приверженности к терапии является реальный ежедневный прием препаратов без существенных отклонений от дозы и режима приема. Этот аспект может быть существенно улучшен за счет упрощения самой схемы лечения и введения специальных приемов, помогающих больному не пропускать прием очередной дозы.

Необходимость использования комбинированной терапии АГ

Ключевым моментом современной антигипертензивной терапии является комбинированная терапия с использованием рациональных сочетаний лекарственных средств, позволяющая не только достигать целевого уровня АД, не снижая качества жизни больных АГ, но и снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Результаты метаанализа крупномасштабных клинических исследований последних лет убедительно свидетельствуют о том, что для достижения целевого уровня АД и снижения сердечно-сосудистого риска (ССР) большинству пациентов необходимо назначать несколько антигипертензивных препаратов . Комбинированная терапия, по сути, на сегодняшний день является приоритетным направлением в лечении больных АГ, что нашло отражение в новых Европейских и Российских рекомендациях по гипертонии . Комбинации из двух и более гипотензивных препаратов рекомендуется назначать пациентам уже на этапе стартовой терапии, в первую очередь больным с высоком ССР, т. е. больным с наличием трех и более факторов риска, с субклиническим поражением органов-мишеней, а также тем, у кого уже имеются ассоциированные клинические состояния.

Проведение комбинированной терапии больным АГ представляется оправданным и обоснованным также и в силу того, что по механизмам развития и становления АГ является многофакторным заболеванием, и сочетание ЛС с различным механизмом действия, взаимодополняющих друг друга, позволяет оптимально воздействовать на различные патогенетические механизмы АГ. Рациональная комбинация ЛС подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия с целью получения дополнительного гипотензивного эффекта и снижения риска развития нежелательных явлений. Сочетание препаратов с различным механизмом действия также может уменьшить изменения в тканях, по-разному влияя на механизмы повреждения органов-мишеней: сердца, сосудов и почек.

Фиксированные комбинации лекарственных средств — путь к улучшению приверженности пациентов

Повышение приверженности к антигипертензивной терапии — один из наиболее реальных способов повышения ее эффективности. Очевидно, что добиться соблюдения рекомендаций можно только при сотрудничестве врача с пациентом, во многом достигающемся за счет подробного и вместе с тем доступного информирования последнего о цели лечения АГ.

Способствовать улучшению приверженности может и использование фиксированных комбинаций антигипертензивных ЛС, получающих все более широкое распространение в последние годы . Клинические исследования показали, что назначение фиксированных комбинаций небольших доз антигипертензивных препаратов, принадлежащих разным классам, более эффективно, чем применение тех же препаратов при монотерапии. Большое значение для рациональной фармакотерапии имеют фиксированные комбинированные препараты, для создания которых применяют усовершенствованные лекарственные формы. Преимуществами фиксированных лекарственных комбинаций являются простота назначения и титрования дозы, повышение эффективности лечения и более частое достижение целевого АД, удобство для пациента, улучшение приверженности больного к лечению, а также фармакоэкономические преимущества — улучшение соотношения стоимость/эффективность. Широкое применение фиксированных комбинаций ЛС уже на начальном этапе лечения является приоритетной тенденцией рациональной фармакотерапии АГ на сегодняшний день.

Преимущества фиксированных комбинаций заключаются в том, что они позволяют воздействовать одновременно на разные звенья патогенеза АГ. В результате данный подход к лечению позволяет добиться более выраженного гипотензивного эффекта по сравнению с применением монотерапии ЛС, входящими в состав комбинированного препарата, особенно в тех случаях, когда одно из них достаточно полно блокирует активацию контррегулирующих механизмов, обусловленную действием другого компонента. При этом нередко исчезает необходимость в использовании высоких доз отдельных препаратов.

Важным преимуществом применения комбинированных гипотензивных препаратов с фиксированными дозами является улучшение соблюдения больными предписанного режима терапии.

Большинство пациентов не принимают препараты регулярно и часто прерывают лечение на несколько дней. Даже в случаях, когда больные принимают назначенные антигипертензивные препараты, далеко не всегда они делают это в положенное время. В специальном исследовании с использованием электронных устройств было показано, что у 25% пациентов время приема препарата на 6 ч отличается от предписанного врачом. Наибольшие отклонения от предписанного режима терапии отмечаются в случаях, когда режим дозирования препарата слишком сложен или возникают значимые нежелательные лекарственные реакции. Уменьшение числа ежедневно принимаемых таблеток, необходимых для снижения АД, считается важным преимуществом комбинированных препаратов с фиксированными дозами. При этом если комбинированный препарат приходится принимать 2 раза в сутки, степень соблюдения предписанного режима терапии снижается, поэтому предпочтение отдают препаратам, эффективным при однократном приеме в сутки.

К настоящему времени в мире накоплена большая доказательная база по изучению эффективности, переносимости, преимуществ в отношении влияния на состояние органов-мишеней и показатели ССР различных двухкомпонентных комбинаций антигипертензивных ЛС.

Одним из сравнительно новых комбинированных ЛС является препарат Конкор АМ, представляющий собой фиксированную комбинацию БАБ (бисопролола) и дигидропиридинового АК (амлодипина). Каждый из этих препаратов давно используется в клинической практике и имеет большую доказательную базу.

БАБ за последние 50 лет заняли прочные позиции в фармакотерапии наиболее распространенных ССЗ и без них уже невозможно представить современную кардиологию. Большая доказательная база позволила включить этот класс препаратов практически во все современные рекомендации — и по лечению АГ, и ИБС, и ХСН. Они снижают риск и частоту ССО, положительно влияют на клинические проявления заболевания и улучшают качество жизни больных с различными ССЗ, а также при сочетанной патологии .

Основанием для широкого использования БАБ послужило выявление роли хронической гиперактивации симпатоадреналовой системы (САС) в развитии эндотелиальной дисфункции, гипертрофии левого желудочка, злокачественных нарушений сердечного ритма и прогрессировании хронической сердечной недостаточности. БАБ представляют собой весьма неоднородную по своим фармакологическим эффектам группу лекарственных препаратов, внутри которой имеются значимые различия в фармакокинетике и фармакодинамике, касающиеся двух основных показателей — кардиоселективности и липофильности. Общим свойством всех БАБ является конкурентный антагонизм в отношении β 1 -адренергических рецепторов. Наряду с блокадой β 1 -адренергических рецепторов БАБ могут блокировать и β 2 -адренорецепторы.

Опыт клинического применения БАБ при лечении АГ свидетельствует о том, что они, в особенности β 1 -селективные препараты, обладают достаточно высокой антигипертензивной эффективностью и хорошей переносимостью при длительном применении в средних терапевтических дозах у самых разных категорий больных .

Широкое распространение в клинической практике имеет бисопролол, который обладает высокой кардиоселективностью. Если принять способность блокировать β 1 -рецепторы у карведилола за единицу, то для метопролола этот показатель составит 6, для бисопролола — 21 . Также, будучи амфофильным, то есть растворяющимся как в жирах, так и в воде, бисопролол имеет два пути элиминации — почечную экскрецию и печеночный метаболизм. Это обеспечивает большую безопасность применения у больных с сопутствующими поражениями печени и почек, пожилых больных, а также низкую вероятность лекарственного взаимодействия.

По антигипертензивному эффекту бисопролол не только не уступает другим БАБ, но по ряду показателей превосходит их. Так, в исследовании BISOMET было показано, что бисопролол сопоставим с метопрололом по степени снижения АД в покое, но значительно превосходит его по влиянию на уровень систолического АД и частоту сердечных сокращений при физической нагрузке . Эффективность бисопролола по снижению ССР в сочетании с отсутствием негативного воздействия на показатели углеводного обмена доказана в крупных рандомизированных клинических исследованиях, в числе которых и такие известные, как CIBIS-II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II) , TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study) и др.

Амлодипин, входящий в состав Конкор АМ, является АК III поколения, с периодом полувыведения более 35 часов, имеет большую селективность в отношении коронарных и мозговых сосудов. Препарат практически лишен инотропного эффекта и влияния на функцию синусового узла, атриовентрикулярную проводимость, что определяет его преимущество перед другими АК (группы верапамила и дилтиазема).

С точки зрения клинической фармакологии комбинация высокоселективного БАБ и дигидропиридинового АК является обоснованной и оправданной. Эффекты бисопролола и амлодипина являются взаимодополняющими в отношении снижения АД, поскольку они влияют на разные звенья патогенеза, позволяющие усилить антигипертензивную эффективность: вазоселективное действие амлодипина (уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС)) и кардиопротективное действие бисопролола (уменьшение сердечного выброса, урежение частоты сердечных сокращений), что в свою очередь способствует снижению риска развития патологических состояний при АГ, таких как стенокардия, ИМ, ремоделирование миокарда, МИ .

В соответствии с российскими рекомендациями по лечению АГ, преимущественными показаниями к назначению Конкора АМ являются сочетание АГ с ИБС, атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий, тахиаритмиями, а также изолированная систолическая АГ, АГ у пожилых пациентов, АГ у беременных.

Клинический опыт использования Конкора АМ свидетельствует о хорошей антигипертензивной эффективности препарата с высокой частотой достижения целевых значений АД .

Важно отметить, что проведенные исследования продемонстрировали хороший профиль переносимости препарата. Нежелательные явления были легкими и не потребовали отмены препарата. Также ни в одном из проводимых клинических исследованиях не отмечено отрицательных влияний на углеводный и липидный обмены .

Важным с практической точки зрения является тот факт, что препарат выпускается в широком диапазоне доз бисопролола и амлодипина: 5 мг + 5 мг, 5 мг + 10 мг, 10 мг + 5 мг, 10 мг + 10 мг. Это позволяет выбирать оптимальный режим дозирования для каждого пациента с учетом индивидуальных особенностей гемодинамики.

Заключение

В настоящее время вопросы рациональной фармакотерапии, оптимального выбора лекарственных средств при различных заболеваниях имеют особую актуальность.

Качество фармакотерапии напрямую зависит от степени приверженности пациента к лечению. Приверженность — ключевая позиция, связывающая процесс и результат медицинского вмешательства. Использование в клинической практике фиксированных комбинаций антигипертензивных ЛС упрощает схему лечения больных АГ и способствует улучшению приверженности к лечению.

Препарат Конкор АМ — фиксированная комбинация разных доз бисопролола и амлодипина, обладает доказанной антигипертензивной эффективностью в сочетании с хорошим профилем безопасности. Компоненты препарата являются взаимодополняющими в отношении снижения АД, поскольку они влияют на разные звенья патогенеза, позволяющие усилить антигипертензивную эффективность: вазоселективное действие амлодипина (уменьшение ОПСС) и кардиопротективное действие бисопролола (уменьшение сердечного выброса, урежение ЧСС), что в свою очередь способствует снижению риска развития патологических состояний при АГ, таких как стенокардия, инфаркт миокарда, ремоделирование миокарда, мозговой инсульт.

Артериальная гипертензия - настоящий бич современного общества . Ее жертвы становятся все моложе, и на борьбу с этим опасным коварным недугом направлены силы многих ведущих фармацевтических компаний. Результатом их деятельности стали гипотензивные препараты последнего поколения - целый перечень средств, более эффективных и безопасных для организма по сравнению с предыдущими.

Жить и лечиться по-новому

Что такое артериальная гипертензия, или, попросту, гипертония, известно каждому. Если цифры на тонометре неоднократно превышали допустимые пределы , то пора обратиться к врачу. Важно помнить, что, даже заметив признаки артериальной гипертензии , назначать себе лекарства нельзя. Важно не только устранить симптоматику, но и правильно воздействовать на начальную причину.

С этим недугом медицина борется уже много лет, выбор гипотензивных препаратов в аптеках достаточно велик. Но большинство лекарств, названия которых знакомы еще нашим бабушкам, не лечат гипертонию, а лишь маскируют ее, давая организму временную передышку. Часть из них обладают седативным эффектом , влияя на нервную систему; другие воздействуют на кровеносные сосуды , ослабляя тонус стенок. Практически все эти препараты обладают огромным перечнем противопоказаний и побочных эффектов: учащение пульса, сердцебиение, усиленное потоотделение - лишь малая толика. Назначать их должен врач с учетом анамнеза больного. Отменять лекарства самостоятельно и резко переставать принимать их категорически запрещено!

Одновременно с гипотензивными препаратами назначаются мочегонные. Они благоприятно воздействуют на работу сердца, снижают объем жидкости в тканях, блокируют образование адреналина. Но, выводя из организма соли калия, диуретики нарушают процессы обмена, вызывают отложение кальциевых солей. Кроме того, долгое применение может спровоцировать сахарный диабет, слабость, бессонницу и импотенцию у представителей сильного пола.

Несколько иначе, на уровне клетки, воздействуют адреноблокаторы, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. Их назначают людям, страдающим сахарным диабетом , при атеросклерозе и проблемах со щитовидной железой.

И все-таки получение лекарств нового поколения - это настоящий прорыв в лечении артериальной гипертензии. Кроме того что они эффективно снижают кровяное давление , понижают уровень холестерина в крови, защищают сосуды, гипотензивные препараты нового поколения обладают еще одним очень важным качеством: их действие носит накопительный характер и продолжается даже после того, как препарат выведен из организма.

В перечень гипотензивных препаратов последнего поколения (третьего) входят лозартан, физиотенз, эгилок.

Читайте также:

Лозартан (Losartan): инструкция, применение

Препарат Лозартан - антагонист рецепторов ангиотензина II. Его назначают людям с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью. Лозартан снижает вероятность возникновения инсульта, защищает почки, позволяет увеличить физические нагрузки людям с сердечной недостаточностью. Препарат усиливает действие прочих гипотензивных препаратов. Он категорически противопоказан беременным женщинам, на время его приема необходимо прекратить грудное вскармливание.

Как принимать лозартан, должен сказать врач, поскольку в каждом конкретном случае подход должен быть индивидуальным. Как правило, назначается небольшая доза, которая постепенно увеличивается до стабилизации состояния больного.

Физиотенз (моксонидин): чудо-таблетка?

Среди лекарственных препаратов нового поколения центрального действия стоит выделить физиотенз. Обладая очень высокой биодоступностью, лекарство достигает максимальной концентрации в плазме крови примерно через час, а через 2 заканчивается период полувыведения. 90% средства выводится из организма с мочой. Физиотенз, показаниями к применению которого считаются снижение цифр артериального давления и лечение гипертензии, не оказывает тератогенного, мутагенного и канцерогенного влияния, что подтверждено клиническими испытаниями.

После начала курса приема физиотенза у больных наблюдается значительное снижение давления, а после прекращения не возникает синдрома отмены, полученный эффект сохраняется. У пациентов, принимающих данный препарат , отмечается отсутствие резких скачков АД даже в стрессовых ситуациях . Поэтому лекарство можно применять водителям и людям, занятым трудом, требующим внимания и собранности.

Эгилок: достаточно одной таблетки

Выбирая в качестве лекарственного препарата эгилок, показанием к применению которого тоже является артериальная гипертензия, нужно принимать во внимание и сопутствующие симптомы : учащение сердцебиения, ишемическую болезнь сердца, аритмию, сердечную недостаточность, угрозу инсульта и инфаркта. Эгилок снижает ЧСС, облегчает приступы стенокардии, улучшает общее самочувствие . Максимальное действие наблюдается через 90 минут после приема. Дозировку подбирает лечащий врач в зависимости от тяжести заболевания и сопутствующих недомоганий.

Комбинированные лекарственные препараты гипотензивного действия

С. Ю. Штрыголь, доктор медицинских наук, профессор,
Е. А. Гайдукова, провизор, Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Неблагоприятная тенденция уменьшения продолжительности жизни населения в Украине в значительной степени обусловлена высокой смертностью от заболеваний сердечно-сосудистой системы, среди которых важнейшие позиции занимает артериальная гипертензия. Это связано с несколькими причинами: недостаточной выявляемостью заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением (АД) — гипертонической болезни, симптоматических артериальных гипертензий; слабой осведомленностью пациентов о том, что у них повышено АД (примерно каждый третий пациент не знает об этом); отсутствием практического учета факторов риска, первичной и вторичной профилактики в масштабах популяции; зачастую неадекватным выбором фармакотерапии и поэтому недостаточной ее эффективностью. Даже в странах с высоким уровнем организации здравоохранения показатель адекватного контроля артериальной гипертензии не превышает 27 % . В Украине он, к сожалению, значительно ниже.

Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии, артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое АД — 90 мм рт. ст. или выше у лиц, не получающих гипотензивную терапию.

В мире проведены широкомасштабные исследования, которые позволили разработать новые классификации артериальной гипертензии. Определены целевые уровни снижения АД при антигипертензивной терапии, проведена стратификация уровней риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных. Сформулированы принципы немедикаментозной и лекарственной терапии . Основу лечения артериальной гипертензии составляет фармакотерапия. Еще недавно в выборе тактики лечения артериальной гипертензии преобладал ступенчатый подход, когда при недостаточном эффекте монотерапии увеличивали дозу препарата или переходили к следующей ступени лечения, добавляя к используемому препарату еще одно гипотензивное средство. Сегодня на основании результатов крупных многоцентровых исследований рекомендуется максимальная индивидуализация гипотензивной фармакотерапии. Показано, что наименьшее количество осложнений (острых нарушений мозгового кровообращения, инфарктов миокарда, почечной недостаточности , нарушений кровообращения в сетчатке глаза со снижением зрения и др.) имеет место у пациентов с уровнем диастолического давления не выше 83 мм рт. ст., достигнутым в ходе лечения. Ведь опасно не само по себе повышенное значение АД (оно направлено на обеспечение кровоснабжения различных органов и тканевого обмена в изменившихся условиях кровообращения — при стрессовой дезадаптации сердечно-сосудистой системы, ремоделировании сосудистой стенки и др.). Опасность представляют прежде всего уже упомянутые прогрессирующие изменения со стороны органов-мишеней, особенно гипертрофированного миокарда (ишемия), головного мозга (инсульт), почек (хроническая почечная недостаточность).

Современный арсенал лекарств дает много возможностей и для монотерапии, и для комбинированного гипотензивного лечения. Анализ данных литературы показывает, что комбинированного лечения требует примерно 70 % больных, у значительно меньшего количества пациентов достаточный эффект оказывает монотерапия.

Эффективный контроль АД, улучшение состояния органов-мишеней, повышение качества жизни лучше достигается путем использования комбинированной фармакотерапии. Наиболее удобны официнальные комбинированные препараты. Их достоинства вполне очевидны:

• сочетание двух и более компонентов позволяет одновременно воздействовать на разные звенья патогенеза заболевания (например, на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем; на кальций-зависимые механизмы сокращения мускулатуры сосудов и миокарда, уменьшающие вазоконстрикцию, и на состояние выделительной функции почек, что уменьшает задержку натрия и воды в организме), в итоге повышается эффективность и надежность контроля АД;
• сочетание различных механизмов действия благоприятно сказывается на состоянии органов-мишеней, предотвращает цереброваскулярные и кардиальные осложнения;
• компоненты комбинированных препаратов применяются в умеренных дозах, что обычно означает хорошую переносимость лечения, минимальное проявление побочных эффектов и их взаимное нивелирование;
• применение комбинированных препаратов удобнее, поскольку нет необходимости оценивать совместимость компонентов, принимать одновременно 2–3 препарата; кроме того, как правило, комбинированные препараты благодаря большой длительности действия принимают 1 раз в день, а это уменьшает вероятность пропуска приема лекарства и повышает комплайенс пациента — его приверженность лечению, готовность соблюдать рекомендации.

Все шире используются фиксированные комбинации двух и даже трех препаратов в малых дозах. Их прием обладает перечисленными достоинствами и наиболее удобен пациенту. Рекомендуются следующие наиболее рациональные комбинации гипотензивных препаратов:

• β-адреноблокатор + мочегонный препарат;
• β-адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов (только дигидропиридинового ряда!);
• β-адреноблокатор + ингибитор АПФ;
• ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов к ангиотензину II) + диуретик;
• блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ (или антагонист рецепторов к ангиотензину II);
• α-адреноблокатор + β-адреноблокатор;
• препарат центрального действия + диуретик;
• возможны также сочетания трех и даже четырех компонентов, в том числе гипотензивных и гипохолестеринемических.

Не все комбинированные препараты гипотензивного профиля действия, имеющиеся на фармацевтическом рынке Украины, ориентированы на подобные сочетания. Рассмотрим некоторые из них подробнее.

Из препаратов, содержащих три и более компонентов (табл. 1), только один — Тонорма — объединяет три антигипертензивных средства первого ряда: кардиоселективный β1 -адреноблокатор, мало проникающий в головной мозг (атенолол), дигидропиридиновый вазодилататор (нифедипин), тиазидный длительно действующий диуретик (хлорталидон). Рассматриваемая синергидная композиция является достаточно эффективной: в открытом клиническом исследовании показано, что прием одной таблетки в сутки у 66 % пациентов снизил АД до 140/90 мм рт. ст. и более низких значений , еще у 20% больных применение Тонормы дало умеренный результат, т.е. эффективность составила 86 %. Незначительные побочные эффекты, не требовавшие отмены препарата, отмечались только у 8 % больных.

Таблица 1. Примеры многокомпонентных гипотензивных препаратов на фармацевтическом рынке Украины

Препарат Состав Форма выпуска Производитель Тонорма Атенолол 100 мг + хлорталидон 25 мг + нифедипин 10 мг Таб. п/о № 10 Дарница, Украина Адельфан-эзидрекс Резерпин 0,1 мг + дигидралазин 10 мг + гидрохлортиазид 10 мг Таб. № 250 Sandoz Privat, Индия Радельфан-дрекс Резерпин 0,1 мг + дигидралазин 10 мг + дихлотиазид 10 мг Таб. № 10, № 400 Elegant, Индия Кристепин Клопамид 5 мг + дигидроэргокристина мезилат 0,58 мг + резерпин 0,1 мг Др. № 15, №30 Lechiva, Чехия Норматиск Клопамид 5 мг + резерпин 0,1 мг + дигидроэргокристин 0,5 мг Таб. п/о № 20 Фарма Старт, Украина Андипал-В Анальгин 250 мг + бендазола г/х 20 мг + папаверина г/х 20 мг Таб. № 10 Монфарм, Украина

Благоприятно в фармакотерапии артериальной гипертензии сочетание β-адреноблокатора и диуретика (табл. 2). β-адреноблокатор, уменьшая симпато-адреналовые влияния на миокард, обеспечивает уменьшение ударного и минутного объема сердца, при длительном применении несколько уменьшает общее периферическое сопротивление сосудов. Диуретик, усиливая почечную экскрецию натрия и воды, сокращает объем циркулирующей крови, а также оказывает расслабляющее влияние на артериальные сосуды. Входящий в состав вискальдикса пиндолол является неселективным β-адреноблокатором, клопамид — тиазидным мочегонным средней длительности действия. В составе двух других препаратов (тенорет, атенол-Н) — кардиоселективный β1 -адреноблокатор атенолол в сочетании с тиазидовым диуретиком — хлорталидоном. Обсуждая эти синергидные в отношении нормализации АД сочетания, следует отметить, что возможность их применения лимитируется бронхообструктивными заболеваниями, особенно бронхиальной астмой, и сахарным диабетом, поскольку возможно неблагоприятное влияние на углеводный обмен . Однако малые дозы тиазидовых диуретиков, входящие в состав комбинированных препаратов, влияют на метаболические процессы незначительно. Кроме того, уменьшение экскреции кальция на фоне лечения этими препаратами является благоприятным моментом в лечении женщин, страдающих артериальной гипертензией в постменопаузе. Как показано в исследовании SHEP, лечение β-адреноблокаторами и диуретиками позволяет на 34 % снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.

Таблица 2. Двухкомпонентные гипотензивные препараты, содержащие β-адреноблокатор и диуретик

Следующая группа комбинированных препаратов — это β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (табл. 3). β-адреноблокатор уменьшает работу сердца, а амлодипин обеспечивает длительное снижение тонуса резистивных сосудов. При этом нет взаимного усиления побочных эффектов со стороны сердца — амлодипин, как и другие дигидропиридины, мало влияет на миокард, не вызывает брадикардию и замедление проводимости, как β-адреноблокатор. Назначаемый отдельно амлодипин (в начальной дозе 2,5 мг, далее — 5–10 мг) позволяет в течение 8 недель достигнуть целевого давления 140/90 мм рт. ст. у 72,4 % пациентов, при этом побочные эффекты отмечаются в 5 % случаев. β-блокатор потенцирует его гипотензивное действие. Кроме того, такая комбинация снижает риск синдрома отмены (напомним, что резкое прекращение приема β-блокаторов недопустимо из-за риска развития гипертензивного криза, обострения течения ишемической болезни сердца).

Таблица 3. Комбинированные гипотензивные препараты, содержащие дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов и β-адреноблокатор

Благоприятны также выраженное сосудорасширяющее и умеренное диуретическое, антиатерогенное действие блокатора кальциевых каналов, отсутствие нарушений со стороны обмена углеводов и мочевой кислоты .

Все большее значение приобретают в гипотензивной терапии комбинации ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с диуретиками. По количеству торговых наименований они преобладают над другими комбинированными гипотензивными средствами. Примеры таких препаратов приведены в табл. 4. Они представляют собой эффективные гипотензивные комбинации, снижающие АД и за счет уменьшения работы сердца, и за счет уменьшения тонуса сосудов. При этом важно, что ингибиторы АПФ (особенно последнего поколения — эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фозиноприл) и индапамид обладают кардиопротекторным действием — эффективно уменьшают гипертрофию левого желудочка (на 13–25 %), а также проявляют нефропротекторные свойства. Периндоприл и индапамид представлены в препаратах нолипрел, нолипрел-форте. Высокая эффективность комбинаций ингибиторов АПФ и диуретиков неоднократно подтверждена в контролируемых исследованиях. Так, эналаприл (стартовая доза 5 мг, далее — 10 и 20 мг в сутки) позволил выйти на целевой уровень АД 67 % пациентов, при этом побочные эффекты отмечались в 17 % случаев. Ко-ренитек в течение 16-недельного применения у пациентов с умеренной и тяжелой формами гипертонической болезни уменьшил дневное АД в среднем на 14,9/8,9 мм рт. ст., ночное — на 18,8/11,4 мм рт. ст., нормализовал суточный ритм АД. Целевое систолическое АД достигнуто у 77 % пациентов, диастолическое — у 69 %. Кроме того, ко-ренитек значительно редуцировал микроальбуминурию, что подтверждает его нефропротекторные свойства. Эти данные показывают, что комбинированные препараты, содержащие ингибитор АПФ и диуретик, способствуют повышению эффективности лечения артериальной гипертензии.

Таблица 4. Препараты, содержащие ингибитор АПФ и диуретик

Препарат Состав Форма выпуска Производитель Капозид Каптоприл 25 мг + гидрохлортиазид 25 мг Таб. № 30 BMS,США Капотиазид-КМП Каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 10, № 20 Киевмедпрепараты, Украина Каптопрес-Дарница Каптоприл 50 мг + гидрохлортиазид 25 мг Таб. № 10 Дарница, Украина Липразид 10 Лизиноприл 10 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 30, № 50, № 100 Борщаговский ХФЗ, Украина Липразид 20 Лизиноприл 20 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 30, № 50, № 100 Борщаговский ХФЗ, Украина Нолипрел Периндоприл 2 мг + индапамид 0,625 мг Таб. № 30 Servier, Франция Нолипрел форте Периндоприл 4 мг + индапамид 1,25 мг Таб. № 30 Servier, Франция Фозид 10 Фозиноприл натрий 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 10, № 14, № 20, № 28 BMS Italy, Италия Фозид 20 Фозиноприл натрий 20 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 10, № 14, № 20, № 28 BMS Italy, Италия Ко-Ренитек Эналаприла малеат 20 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 14, № 28, № 56 MSD USA, США Эналаприл-Н-Здоровье Таб. № 20, № 30, № 40, № 60 Здоровье, Украина Эналаприл-Н Эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг Таб. № 20 Львівтехнофарм, Украина; Genom Biotech, Индия Эналаприл-НL-Здоровье Таб. № 20, № 30, № 40, № 60 Здоровье, Украина Эналаприл-НL Эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 20 Львівтехнофарм, Украина Эналозид Эналаприла малеат 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг Таб. № 10, № 20 Фармак, Украина Энап 20 HL Таб. № 20, № 30, № 60, № 100 KRKA, Словения Энафрил Эналаприла малеат 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 6, № 2, № 120 Стирол, Украина Энаприл Н Эналаприла малеат 10 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 20 Genom Biotech, Индия

Менее обширный на фармацевтическом рынке Украины ассортимент комбинаций ингибиторов АПФ с блокаторами кальциевых каналов представлен в табл. 5. Верапамил (входит в состав препарата тарка) вызывает ритмзамедляющий эффект, преимущественно уменьшает работу сердца. Амлодипин практически не влияет на частоту сердечных сокращений, главным образом уменьшает сопротивление сосудов, потенцируя гипотензивное действие ингибитора АПФ. В этих сочетаниях привлекательна метаболическая нейтральность обоих компонентов, что дает возможность применять их у больных сахарным диабетом. Рассматриваемые лекарственные комбинации благоприятно влияют на гипертрофированный миокард, повышают качество жизни.

Таблица 5. Двухкомпонентные гипотензивные препараты, содержащие ингибитор АПФ и блокатор кальциевых каналов

Нельзя не обратить внимание на такие комбинированные препараты, как блокаторы рецепторов к ангиотензину-II в сочетании с диуретиками (табл. 6). Антагонисты рецепторов к ангиотензину II нивелируют влияние ангиотензина на сердечно-сосудистую систему посредством избирательной блокады рецепторов типа АТ1. При этом кандесартан становится активным лишь после ряда метаболических превращений в печени, остальные перечисленные в таблице препараты сами по себе обладают фармакологической активностью, а лозартан имеет еще и несколько активных метаболитов с сильным и продолжительным действием. У эпросартана (теветен) имеется дополнительный механизм действия, которого нет у остальных представителей данной группы: он влияет на симпатическую нервную систему, тормозя высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон , и тем самым уменьшает стимуляцию адренорецепторов в гладких мышцах сосудов. Лечение гизааром, судя по результатам клинических исследований , обеспечивает эффективный контроль АД у 76 % пациентов. Близкие значения эффективности комбинации другого антагониста ангиотензиновых рецепторов — ирбесартана — с гидрохлортиазидом (77 % для систолического и 83 % — для диастолического АД) получены в исследовании INCLUSIVE . У больных артериальной гипертензией нередко встречается гиперурикемия. Тиазидовый диуретик гидрохлортиазид, входящий в состав комбинированных препаратов, сам может вызывать вторичную гиперурикемию и подагру. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов, особенно лозартан, входящий в состав гизаара, увеличивает экскрецию мочевой кислоты и снижает уровень гиперурикемии.

Таблица 6. Гипотензивные препараты, содержащие блокатор рецепторов к ангиотензину II и диуретик

Препарат Состав Форма выпуска Производитель Гизаар Лозартан калия 50 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. п/о № 14, № 28 MSD USA, США Кандесар Н Кандесартан 8 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 10, № 30 Ranbaxy, Индия Микардис плюс Телмисартан 40 мг или 80 мг + гидрохлортиазид 12,5мг Таб. № 14, № 28 Boehringer Ing., Германия Прайтор плюс Телмисартан 40 мг или 80 мг +гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. № 28 GlaxoSmithKline, Великобритания Теветен плюс Эпросартан 600 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг Таб. п/о № 14, № 28, № 56 Solvay Germany, Германия

Диуретики, как уже отмечалось, входят в число антигипертензивных препаратов первого ряда. До 30 % пациентов достигают целевого уровня АД путем применения наиболее широко распространенного гидрохлортиазида. Недостаток этого препарата — высокая частота электролитных нарушений, прежде всего гипокалиемии. Поэтому рационально комбинировать его с калийсберегающими мочегонными препаратами, такими как триамтерен и амилорид (табл. 7). Возможны гипомагниемия, гиперурикемия, нарушения обмена холестерина и глюкозы (поэтому не следует применять эти препараты у пациентов с сахарным диабетом). Иногда возникает импотенция, что следует учитывать при выборе препарата конкретному пациенту.

Таблица 7. Комбинированные мочегонные препараты

Развитию артериальной гипертензии способствуют гиперхолестеринемия и атеросклероз. К сожалению, на фармацевтическом рынке Украины пока отсутствуют комбинированные гипотензивные препараты, в состав которых входят гипохолестеринемические средства.

↓ секреция альдостерона корой надпочечников

↓ инактивация брадикинина

Блокаторы АТ 1 -рецепторов ангиотензина II

Блокада АТ 1 -рецепторов, сопровождаемая активацией АТ 2 -рецепторов →↓спазма артериол; почечного кровотока и выделения Nа + и воды; ↓высвобождения норадреналина в синаптическую щель (влияние на пресинаптические рецепторы) → ↓тонуса САС→вазодилатация и ↓ АД

Основные принципы лекарственного лечения можно сформулировать из трех тезисов:

Начинать лечение мягкой АГ необходимо с малых доз ЛС.

Следует использовать комбинации препаратов для повышения эффективности и безопасности терапии.

Нужно использовать препараты длительного действия.

Рациональными комбинациями для лечения тяжелой АГ следует считать:

Диуретик+β- блокатор + антагонист Са 2+ или

Диуретик+ β- блокатор + иАПФ или

Диуретик+ β- блокатор + α -блокатор

При назначении препаратов в составе комбинированной терапии следует учитывать возможный эффект взаимодействия с другими лекарственными средствами, который может быть различным.

Таблица 4-3. Взаимодействие гипотензивных с препаратами разных групп

Гипотензивный препарат	Комбинация
	Рациональная	Нежелательная
Диуретики	Клофелин, допегит, резерпин, β-адреноблокаторы, гидралазин, изобарин, каптоприл и другие ингибиторы АПФ	Нифедипин
Клофелин	Мочегонные средства, β- адреноблокаторы, нифедипин, верошпирон, гидралазин, ингибиторы АПФ	Допегит, резерпин, сердечные гликозиды , антиаритмические препараты , нейролептики, аминазин, тизерцин; ингибиторы МАО
β- адреноблокаторы	Мочегонные средства, клофелин, допегит, гидралазин, нифедипин, верошпирон, ингибиторы АПФ	Резерпин, изобарин, антидепрессанты, симпатомиметики
Гидралазин	Мочегонные средства, допегит, клофелин, резерпин, β- адрено- блокаторы, верошпирон, ингибиторы АПФ	Нифедипин
Резерпин	Мочегонные средства, верошпирон, ингибиторы АПФ, гидралазин	Клофелин, допегит, β- адреноблокаторы, антиаритмические препараты, нейролептики – амиазин, тизерцин, ингибиторы МАО

В связи с тем, что у одного больного часто имеется сразу два и более заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ + стенокардия, АГ + аритмии и др.), проведение гипотензивной терапии ведется с учетом сопутствующего заболевания.

Таблица 4-4. Выбор лекарственных препаратов для лечения АГ в зависимости от сопутствующих заболеваний

Показания	Препараты выбора
Сердечная недостаточность	Диуретики Ингибиторы АПФ
Стенокардия	β-адреноблокаторы Антагонисты кальция
Пожилой возраст	Диуретики Антагонисты кальция
После инфаркта миокарда	β-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ
Диабетическая нефропатия	Ингибиторы АПФ
Метаболический синдром
Сухой кашель при лечении ИАПФ	Антагонисты рецепторов АТ II
Гипертрофия простаты	α-адреноблокаторы

Таблица 4-5. Побочные эффекты и противопоказания к применению гипотензивных средств

Класс препаратов	Побочные эффекты	Противопоказания
Диуретики	Гипокалиемия, гипонатриемия, головная боль, парестезии, диспепсические расстройства , тромбоцитопения, уровня холестерина и триглицеридов
Неселективные β-адреноблокаторы	↓ЧСС и сократимости миокарда; бронхоспазм; повышенная утомляемость ; похоладание конечностей; гипогликемия у больных СД	Бронхиальная астма и ХОБЛ; АВ-блокада II-IIIстепени;
Ингибиторы АПФ	Приступообразный сухой кашель; холестаз; гиперкалиемия; протеинурия; нарушение функции почек	Двухсторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия. Беременность
Антагонисты кальция	Головная боль; сердцебиение; отеки голеней; брадикардия; АВ-блокады	Застойная сердечная недостаточность.
Α-адреноблокаторы	“Феномен первой дозы” (артериальная гипотония и ортостатический коллапс после приема первой дозы)	Ортостатическая гипотензия (относительное противопоказание)
Антагонисты рецепторов ангиотензина II	Те же что и у иАПФ, но развиваются реже. Частота развития примерно такая же, как при использовании плацебо	Двухсторонний стеноз почечных артерий. Гиперкалиемия. Беременность.
Агонисты имидазолиновых рецепторов	Сухость во рту; утомляемость; головные боли; нарушение сна;	Тяжелая сердечная недостаточность. Блокада проводящих путей сердца (относительные противопоказания).

При лечении пожилых пациентов с изолированной систолической гипертонией и отечным синдромом в качестве монотерапии или в составе комбинированной терапии рекомендованы тиазидные и тиазидоподобные диуретики (Рекомендации ВОЗ 2003; ВНОК 2004гг.). Наряду с пролонгированными антагонистами Са 2+ тиазидные диуретики являются наиболее эффективными гипотензивными средствами по данным показаниям.

Одним из препаратов выбора данной группы является индапамид , оказывающий помимо диуретического еще и сосудорасширяющее действие. Механизм вазодилатирующего действия препарата связан с:

блокадой Са 2+ -каналов и снижением ОПСС;

стимуляцией синтеза простагландинов I 2 и E 2 , обладающих вазодилатирующими свойствами;

агонизмом в отношении К + -каналов.

Гипотензивный эффект антагонистов Са 2+ связан с периферической вазодилатацией. При этом происходит не только снижение АД, но и повышается приток крови к сердцу, головному мозгу, почкам. Гипотензивный эффект сочетается с умеренным натрийуретическим и диуретическим эффектом, что приводит к дополнительному ↓ОПСС и ОЦК.

Основные фармакологические эффекты иАПФ:

Нейрогуморальные: ↓образования ангиотензина II, альдостерона; ↓ активности симпатоадреналовой системы; активности парасимпа-тической системы; высвобождения NO.

Гемодинамические: ↓ ОПСС, ↓ системного АД; ↓ пост-и преднагрузки; улучшение кровообращения в сердце, почках, ЦНС.

Сосудистые: улучшение функции эндотелия; профилактика повреждения атеросклеротической бляшки.

Кардиальные: обратное развитие гипертрофии левого желудочка; ↓объемов камер сердца; антиаритмический эффект.

Почечные: расширение артериол почечных клубочков и ↓выраженности внутриклубочковой гипертонии; натрийуреза и диуреза с задержкой К.

Метаболические: ↓инсулинорезистентности; синтеза ЛПВП и распада ЛПОНП.

Побочные эффекты и АПФ

головная боль

головокружение

тошнота, снижение аппетита

утомляемость

неврологические расстройства

гиперкалиемия

усугубление почечной недостаточности

сухой кашель (причина отмены препарата у 2% больных)

ангионевротический отек

аллергические реакции

Общая продолжительность: 20:10

Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН: – Я с большим удовольствием передаю слово профессору Глезер Марии Генриховне. «Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов»

Глезер Мария Генриховна, доктор медицинских наук:

– Глубокоуважаемые коллеги. Артериальная гипертония на сегодняшний день является фактором риска № 1. В 2010-м году она признана Всемирной организацией здравоохранения убийцей № 1. Именно повышенное артериальное давление определяет больше 50% всех случаев ишемической болезни сердца, инсультов.

Какие есть классы лекарственных препаратов для длительного лечения артериальной гипертонии. 8 классов. Но мы должны, в первую очередь, использовать первые 5 классов:

• диуретики;
• бета-адреноблокаторы;
• ингибиторы АПФ;
• сартаны;
• блокаторы кальциевых каналов.

Сами по себе или в комбинации это препараты для того, чтобы снизить риск осложнений.

Для этой первой пятерки препаратов есть достаточная доказательная база. Эти классы препаратов могут снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смерть.

Какие основные патофизиологические механизмы участвуют в повышении давления.

Это активация ренин-ангиотензиновой системы. Активация симпатической нервной системы. Увеличение объемов циркулирующей крови (изменения водно-электролитного баланса).

В конечном итоге, эти системы приведут к изменению внутриклеточного транспорта кальция. Те препараты, которые у нас есть, влияют на разные звенья патогенеза.

Бета-блокаторы, симпатолитики, агонисты имидазолиновых рецепторов – на повышенную активность симпатической нервной системы. Диуретики – на увеличенный объем циркулирующей крови, нарушения липидного обмена. Антагонисты кальция – на изменение внутриклеточного транспорта кальция. 3 группы лекарственных препаратов (ингибиторы, сартаны и прямые ингибиторы ренина) – на активированную ринин-ангиотензиновую систему.

Мы хорошо знаем из клинической практики, что все больные с артериальной гипертонией разные. Вклад каждого патогенетического механизма у разных людей может быть разным. У кого-то превалирует увеличение объема циркулирующей крови. У кого-то преимущественно увеличена активность ренин-ангиотензиновой системы. У кого-то (особенно у лиц молодого возраста) идет увеличение активности симпатической нервной системы.

Ясно, что одним классом лекарственных препаратов решить проблему чаще всего невозможно.

Исследование «Афина».

Анализировалось больше 2.000 женщин в Российской Федерации. Там, где была контролируемая гипертония, чаще использовали 2-хкомпонентное, 3-хкомпонентное и более количество препаратов для лечения повышенного артериального давления.

Там, где контроля не было (таких, было на самом деле большинство), либо совсем эти больные не лечились, либо была использована монотерапия. Это еще одно доказательство того, что нужно комбинировать разные классы лекарственных препаратов для того, чтобы достичь целевых значений артериального давления.

• лица, которые имеют значительное повышение артериального давления (выше 160/100 мм рт. ст.);
• пациенты с сахарным диабетом (СД);
• люди, имеющие те или иные поражения органов систем. Например, поражение почек;
• гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ);
• люди курящие, имеющие ожирение, нарушение дыхания во сне.

Комбинированная терапия является залогом успеха в достижении цели (исходя из тех патогенетических механизмов, о которых я уже говорила, и тех осложнений, которые часто встречаются у пациентов).

Что мы называем целью. Наиболее доказано на сегодняшний день, что цель – это достижение целевых значений артериального давления.

В сентябре 2010-го года произошли некоторые изменения в целевых значениях. Сейчас вне зависимости от степени риска стараются придерживаться давления менее 140 и 130. До 140 мм рт. ст. по систолическому и 90 – 80 мм рт. ст. по диастолическому.

Ни в одном крупном исследовании (наверное, так они были построены) не было доказано, что снижение менее 130-ти и 80-ти мм рт. ст. дает дополнительное снижение заболеваемости и смертности. В то же время снижение от 130-ти – это очень сложный момент, требующий очень больших усилий и финансовых затрат.

У лиц старше 80-ти лет на основании данных исследования HYVET установлено по целевым значениям по систолическому давлению менее 150 мм рт. ст. Низкие цифры остаются при значительной протеинурии.

Мета-анализ 147-ми исследований у пожилых людей 60-ти – 69-ти лет показал, что если один лекарственный препарат стандартной дозы снижает риск ишемической болезни сердца на 25%, а инсульта на 35%, то комбинация трех препаратов в половинных дозировках снижает практически вдвое больше риск развития и ишемической болезни сердца, и инсульта.

Очень интересный анализ опубликован в 2009-м году. Было показано, что комбинация 2-х препаратов в 5 раз более эффективна в снижении систолического артериального давления (САД), чем удвоение дозы любого класса лекарственных препаратов. Будь-то бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы, антагонисты кальция. Это доказательство того, что именно комбинированная терапия позволяет достичь желаемых значений.

Кроме того, комбинированная терапия несомненно может привести к более быстрому, более выраженному снижению артериального давления.

В исследовании "VALUE" было четко показано: если в течение первого месяца от начала лечения давление снижается больше чем на 10 мм рт. ст., то количество смертельных/несмертельных сердечно-сосудистых событий, инсультов и смерти от всех причин становится достоверно меньше, чем у тех людей, у которых снижение в течение первого месяца достигнуто не было.

Вторая точка, на которую следует обратить внимание: следует все-таки стремиться в течение 6-ти месяцев достичь целевых цифр. Это меньше 140 мм рт. ст. Тогда все исходы, включая и смертельные события, и инфаркты, и инсульты, и смерти от всех причин, и госпитализация будут достоверно ниже.

На мой взгляд, как должен идти процесс принятия решения при лечении пациентов с артериальной гипертонией.

Конечно. Мы можем начинать с монотерапии. Это обеспечивает безопасность лечения наших больных. Если вы видите впервые человека, вы не знаете, какая будет реакция на назначение антигипертензивной терапии, можно начать с монотерапии.

Правильный процесс принятия решения: попробовали монотерапию. Поняли, что она достаточно эффективна и безопасна, перешли на комбинированную терапию. Идем дальше по пути увеличения доз из числа комбинированных препаратов. Это я такой принцип проповедую.

Плюс один: пришел больной – недостаточно эффективное лечение – добавляется следующий класс лекарственных препаратов. Еще что-то вас не устраивает – добавляется следующий класс. Тогда вы скорее достигните успеха.

Когда идет речь о комбинированной терапии, всегда говорят: «Это полипрагмазия, это плохо для больных и так далее». Правильно, потому что комбинированная терапия, несомненно, должна быть рациональной.

Что такое рациональная терапия. Это когда увеличивается эффективность лечения, при этом снижается частота побочных эффектов.

За счет чего может идти увеличение эффективности. Мы используем разные классы препаратов, влияем на разные звенья патогенеза заболевания и устраняем активации контррегуляторных систем. Если вы используете препараты в меньших дозировках, то дозозависимые побочные эффекты, конечно, могут снижаться.

Могут устраняться побочные эффекты одного из компонентов за счет применения другого компонента.

Диуретики плюс ингибиторы или сартаны. Когда лучше использовать: там, где высокий риск сердечной недостаточности.

Бета-блокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция. Когда лучше использовать: при ИБС.

Метаболически нейтральный класс препаратов, ингибиторы сартана, антагонисты кальция. У лиц с высоким метаболическим риском.

На сегодняшний день, наверное, так можно себе представить рациональные комбинации. Это диуретик плюс что-нибудь. Что-нибудь – это ингибиторы либо сартаны.

Другой тип комбинации. Антагонисты кальция плюс ингибитор АПФ либо антагонисты кальция плюс сартаны. Дигидропиридиновые антагонисты кальция используются с бета-блокаторами у больных с ИБС.

В настоящее время комбинация «диуретики плюс антагонисты кальция» считается нерациональной, потому что эта комбинация увеличивает риск развития инфаркта миокарда почти вдвое. Диуретики плюс бета-блокаторы оказывали в этом случае лучший эффект.

Окончательная картина выглядит так: 1) антагонисты кальция плюс ингибиторы или сартаны и 2) диуретики, ингибиторы и сартаны.

Такая трапеция на сегодняшний день считается наиболее рациональной.

Я позволила себе немного видоизменить картинку, которая приведена в Европейских рекомендациях. Нарисовала треугольник. Вверху поставила группу препаратов, ингибирующих активность ренин-ангиотензиновой системы (РАС) плюс диуретики либо плюс антагонисты кальция. Либо втроем вместе в центре класса. Будет эффективное лечение.

Каковы обоснования для того, чтобы говорить, что комбинация из диуретиков, ингибиторов или сартанов – это эффективная и рациональная комбинация. Известно, что диуретики, ингибиторы (сартаны) являются мощными гипотензивными препаратами с выраженными органопротективными свойствами, способными снижать частоту заболеваемости и смертности при артериальной гипертонии (АГ).

Усиление гипотензивного действия обусловлено тем, что создаются условия для наиболее выраженного действия обоих компонентов. Устраняется активация контррегуляторных механизмов: диуретики снижают уровень натрия, тем самым стимулируют выработку ренина. Это приводит к более выраженному антигипертензивному действию препаратов, ингибирующих активность применения ангиотензиновой системы.

В то же время ингибиторы или сартаны, уменьшая выработку альдостерона, уменьшают выведение калия из организма, которое всегда не хорошо при назначении диуретических препаратов. Кроме того, ингибиторы и сартаны благотворно влияют на пуриновый обмен, уменьшают выраженность гиперурикемии.

Комбинация с диуретиками позволяет на 4 недели раньше достичь одинакового снижения артериального давления по сравнению с монотерапией каким-либо из препаратов. Это приводит к тому, что можно достичь лучших результатов лечения.

Ингибиторы АПФ (в общем-то, наверное, и сартаны тоже самое) – это препараты с выраженными органопротензивными свойствами. Они влияют на ремоделирование сосудов, уменьшая или нормализуя соотношение между просветом сосудов и комплексом интима-медиа. Это очень важно для стойкого поддержания артериального давления на нормальных цифрах и отсутствия кризов. Данные приведены по одному из ингибиторов АПФ длительного действия – препарату «Лизиноприл» ("Lisinopril"). В нашей стране часто используется в виде препарата «Диротон» ("Diroton"). Нормализация соотношения сосудов при артериальной гипертонии.

Улучшаются показатели, связанные с функцией сердца. В частности, улучшение диастолической функции сердца. Соотношения пика Е к пику А возвращается практически к нормальной величине. Улучшается время изоволюмической релаксации, диаметр кардиомиоцитов снижается. Очень важно – уменьшается фиброз миокарда у больных с артериальной гипертонией. Это один из первых шагов для развития особой формы сердечной недостаточности. Сердечной недостаточности, которая вызывается при гипертонии с сохраненной фракцией выброса.

Ингибиторы АПФ, как известно, действуют очень хорошо при ожирении, потому что при ожирении активность ренин-ангиотензиновой системы повышена. Каждая жировая клеточка вырабатывает ангиотензиновый ген в количестве, равном 70-ти печеночных клеток.

Одно из первых исследований, которое было проведено, продемонстрировало, что «Лизиноприл» эффективен примерно у 60-ти пациентов. «Гидрохлортиазид» ("Hydrochlorothiazide") (ГТХ) имеет меньшую эффективность. Самое главное, что этот эффект выявляется при дозах «Лизиноприла» 10 мг, а «Гидрохлортиазида» – 50 мг. Побочные эффекты «Гидрохлортиазида» могут быть уже достаточно выраженными.

В России было проведено очень интересное исследование – исследование "Desire". В этом исследовании было показано, что применение «Лизиноприла» может нормализовывать неправильный суточный профиль артериального давления. В частности, «Лизиноприл» у женщин вдвое снижал тип night-picker тогда, когда в ночные часы идет резкое повышение артериального давления.

Еще одно достижение, которое было показано в этом исследовании. Применение препарата в вечерние часы позволяет в большей степени нормализовать артериальное давление и уменьшить нарушенный профиль. Это важно, потому что у night-picker выше частота инсультов, неблагоприятных событий и так далее.

Сочетание с диуретиками. Диуретики – один из самых важных классов препаратов для лечения артериальной гипертонии. Возвращаясь к исследованию «Афина», хочу сказать, что разница в назначении препаратов там, где было неэффективно: реже использовали диуретики. Все остальные классы использовались примерно одинаково. Если диуретики не назначаются, то даже трудно говорить о том, что что-то эффективно или неэффективно.

Два исследования "UKPDS" и "LIFE". В исследовании "UKPDS" целевые цифры давления были 160/90 мм рт. ст. Уже на диуретиках было 60% больных. В исследовании "LIFE", где целевые цифры были 140/90 мм рт. ст. 90% больных нуждались в диуретических препаратах.

В нашей стране использование диуретиков составляет где-то около 30%. Это недостаточное назначение. По данным исследования "LIFE" люди, которые получали диуретические препараты, имели риск различных неблагоприятных событий ниже на 30-40% (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт, инсульт), общую смертность ниже на 45%. Это очень важный класс препаратов, который должен быть использован в комбинированной терапии.

Еще раз повторю. Мы можем говорить о том, что гипертония резистентна к лечению, если на комбинации из трех антигипертензивных препаратов, назначенных в адекватных дозировках, нет снижения давления, но один из этих препаратов является диуретиком. Таким образом, это очень важный путь к достижению целевых значений артериального давления.

Использование готовых комбинированных форм – это более легкий путь к успеху в лечении пациентов с артериальной гипертонией.

Там, где была контролируемая гипертония, в большем проценте случаев использовали готовые комбинированные лекарственные формы, чем в группах, где не было достаточного эффекта.

Я вам хочу показать еще одно исследование. Там, где использовали комбинацию «Лизиноприла» с «Гидрохлортиазидом» (в нашей стране препарат «Ко-Диротон» ("Co-Diroton"), приверженность больных к лечению была выше, чем когда «Лизиноприл» и «Гидрохлотиазид» использовали в 2-х разных таблеточках.

Создание готовых лекарственных форм идет по пути рациональных комбинаций, то есть диуретик плюс ингибитор АПФ, либо диуретик плюс сартан. Либо комбинация, основанная на антагонистах кальция, к которым добавляются ингибиторы, сартаны или бета-блокаторы при лечении больных с ишемической болезнью сердца.

Сейчас вышел препарат, который содержит комбинацию из 3-х групп. Это «Амлодипин» ("Amlodipine") плюс «Валсартан» ("Valsartan") плюс «Гидрохлортиазид» ("Hydrochlorothiazide"). Это правильное направление: когда вы подобрали некие дозировки, тогда уже можно использовать готовые комбинированные формы.

В двух словах по поводу комбинации антагонистов кальция с ингибиторами или сартанами. Антагонисты кальция хорошо снижают риск инсульта, ингибиторы хорошо снижают риск инфаркта миокарда. Это обеспечивает снижение риска главных сердечно-сосудистых событий.

Преимущества и недостатки моно- и комбинированной терапии артериальной гипертонии.

Конечно, если вы используете комбинированную терапию, это всегда более высокая частота положительного ответа. Это очень высокая возможность титрования доз, потому что из одной упаковки можно взять четверть таблетки, из другой полную таблетку и так далее. Ниже частота побочных эффектов, если мы используем рациональные комбинации.

Но возникает сложность для приема. Больным с гипертоний все, что сложно, то они не будут использовать. Как только были подобраны необходимые дозировки, нужно переходить на фиксированные комбинации, что имеет преимущество абсолютно по всем позициям.

Заканчивая, я хочу сказать, что такое рациональная комбинированная антигипертензивная терапия. Это воздействие на разные звенья патогенеза гипертонии и устранения активации контррегуляторных механизмов. Исходя из этого – увеличение эффективности лечения. Когда эффективно – люди будут больше привержены (идет увеличение приверженности).

Хорошая комбинация – это уменьшение частоты побочных эффектов – значит, увеличение приверженности. Увеличение приверженности – это увеличение эффективности лечения.

Рассмотрим вторую часть этого круга. Увеличение эффективности, увеличение приверженности – это уменьшение стоимости. Любое изменение терапии влечет за собой, конечно, повышение стоимости лечения. А когда это и не так дорого, то люди будут более привержены. Будут лучше исполнять назначение врача. Об этом всегда следует думать.

Благодарю вас за внимание.

Оксана Драпкина: Спасибо большое, Мария Генриховна.

(0)

Большинству пациентов, страдающих гипертонией, чтобы снизить артериальное давление до безопасных цифр, нужно принимать одновременно 2-3 вида таблеток. Один-единственный препарат эффективно понижает давление не более чем у 20-30% больных гипертонией. Остальным 70-80% пациентов нужна комбинированная терапия, т. е. несколько разных лекарств одновременно. Комбинированные лекарства от гипертонии - такие, которые содержат 2-3 действующих вещества в одной таблетке. Их мы подробно обсудим ниже.

Если у больного давление ниже 160/90 и при этом нет особых факторов риска (диабета, гипертрофии левого желудочка сердца, проблем с почками и т. п.), то ему сначала рекомендуют лечить гипертонию без лекарств, т.е. придерживаться диеты, заниматься физкультурой, меньше нервничать. Позже, если эти мероприятия не помогают в течение 2-6 недель, то врач назначит таблетки от давления. Лекарства от гипертонии выписывают немедленно, если давление выше 160/90 или давление > 135/85 плюс есть факторы, повышающие риск инфаркта и инсульта.

В настоящее время докторам рекомендуется, как правило, сразу назначать пациентам комбинированные лекарства от гипертонии. Это таблетки, которые содержат не одно, а 2-3 действующих вещества под одной оболочкой. Преимущества комбинированных таблеток от давления, по сравнению с назначением одного-единственного препарата, стали очевидны с начала 2000-х годов. Их доказали масштабные исследования, а также практический опыт, который накопился у врачей.

Преимущества комбинированных лекарств от гипертонии:

1. Больной принимает действующие вещества в низких дозах. Благодаря этому частота и выраженность побочных эффектов падает.
2. Комбинированные лекарства блокируют одновременно несколько механизмов, через которые повышается артериальное давление.
3. Активные вещества в комбинированных таблетках от давления дополняют друг друга по действию, иногда даже взаимно нейтрализуют побочные эффекты.
4. Терапия гипертонии с помощью комбинированных препаратов дает лучшую защиту для сердца, почек и кровеносных сосудов.
5. Удобнее принимать одну таблетку от давления, которая содержит 2-3 действующих вещества, чем несколько лекарств одновременно. Как правило, это еще и оказывается дешевле.
6. Современные комбинированные лекарства от гипертонии достаточно принимать один раз в сутки, независимо от приемов пищи.
7. Снижается вероятность, что пациент бросит принимать назначенные ему лекарства от давления.

Все преимущества комбинированных лекарств от гипертонии проявляются только если больной лечится регулярно, без пропусков. Принимайте таблетки от давления каждый день, даже если самочувствие хорошее и ничего не болит.

• Мочегонные препараты (диуретики);
• Бета-блокаторы;
• Антагонисты кальция;
• Сосудорасширяющие средства;
• Ингибиторы ангиотензин-1-превращающего фермента (ингибитора АПФ);
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны).

Таблетки от давления, которые относятся к основным группам, можно по-разному комбинировать. Согласно российским и международным рекомендациям, самыми эффективными считаются следующие комбинации:

• Ингибитор АПФ + антагонист кальция;
• Ингибитор АПФ + мочегонное средство;
• Дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
• Антагонист кальция + мочегонный препарат;
• Альфа-адреноблокатор + бета-блокатор.

Сейчас основная борьба за умы и сердца врачей и больных гипертонией идет между комбинациями ингибиторов АПФ с антагонистами кальция (амлодипином) и тех же ингибиторов АПФ с мочегонными препаратами (гидрохлотиазидом и индапамидом).

Менее предпочтительные комбинации лекарств от давления:

• Антагонист кальция дигидропиридиновый + блокатор кальциевых каналов; недигидропиридиновый;
• Бета-блокатор + ингибитор АПФ;
• Альфа-адреноблокатор + любые другие лекарства, кроме бета-блокаторов.



Проверенно эффективные и оптимальные по цене добавки для нормализации давления:

• Магний + витамин В6 от Source Naturals;
• Таурин от Jarrow Formulas;
• Рыбий жир от Now Foods.

Подробно о методике читайте в статье «Лечение гипертонии без лекарств«. Как заказать добавки от гипертонии из США - скачать инструкцию. Приведите свое давление в норму без вредных побочных эффектов, которые вызывают «химические» таблетки. Улучшите работу сердца. Станьте спокойнее, избавьтесь от тревожности, ночью спите, как ребенок. Магний с витамином В6 творит чудеса при гипертонии. У вас будет прекрасное здоровье, на зависть сверстникам.

Не следует комбинировать два лекарства от гипертонии, которые относятся к одной и той же группе и действуют одинаково. Потому что возрастает риск побочных эффектов, а также компенсаторного повышения давления через механизмы, которые ни один из препаратов не блокирует.

Вредные эффекты неудачных комбинаций лекарств от гипертонии

Комбинация лекарств

Неблагоприятные последствия

Два лекарственных средства одной группы	Повышение риска развития характерных побочных эффектов
Недигидропиридиновые антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил) + бета-блокаторы	Атриовентрикулярная блокада, брадикардия (очень низкий сердечный ритм, обычно ниже 55 ударов в минуту)
Ингибитор АПФ + калийсберегающий диуретик	Повышение уровня калия в крови
Дигидропиридиновый антагонист кальция + альфа-адреноблокатор	Гипотония (слишком низкое давление), тахикардия (сердцебиение, увеличение пульса от 90 ударов в минуту)
Мочегонное лекарство + бета-блокатор	Повышение глюкозы и плохого холестерина в крови, высокий риск диабета 2 типа

Один препарат или комбинированное лекарство?

Если больному гипертонией нужно назначать “химические” таблетки, то у врача есть следующий выбор:

• назначить одно лекарство, а потом при необходимости повышать его дозу или заменять на другое;
• сразу назначить комбинированный препарат, который содержит два действующих вещества в низких дозах.

Если назначают один-единственный препарат, то это называется монотерапия гипертонии. Ее преимущество в том, что гипертонику не придется принимать лишние лекарства, после того как препарат и его дозировку подобрали правильно. Но угадать с лекарством с первого раза удается редко. Потому что предсказать эффективность того или иного лекарства для конкретного пациента заранее невозможно. Со временем фармакогенетика даст врачам такую возможность, но пока еще ее нет.

Если назначают монотерапию, то больному гипертонией совместно с его лечащим врачом приходится несколько раз менять лекарственные средства и их дозировки. Потому что иначе артериальное давление снижается не достаточно. В такой ситуации подавляющее большинство пациентов вообще бросают принимать таблетки от давления. Обычно это люди, у которых I или II степень гипертонии. Они не испытывают боли или другого дискомфорта, когда у них давление повышено, и поэтому не мотивированы лечиться. В результате, их в среднем возрасте массово косят внезапные инфаркты и инсульты.

Популярные комбинированные лекарства от гипертонии

Комбинация лекарственных средств

Блокатор рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция
Тройная комбинация Блокатор рецепторов ангиотензина II + антагонист кальция + диуретик
Блокатор рецепторов ангиотензина II + тиазидное мочегонное средство
		Теветен плюс
Инигибитор АПФ + тиазидный мочегонный препарат
Инигибитор АПФ + дигидропиридиновый антагонист кальция
Инигибитор АПФ + недигидропиридиновый антагонист кальция
Бета-блокатор + мочегонное средство
Бета-блокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция

Комбинированные таблетки от гипертонии содержат 2-3 лекарственных вещества с разными механизмами действия. Они позволяют снизить артериальное давление до 140/90 и ниже у большинства пациентов, причем с минимальными побочными эффектами. Однако, многим больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Но практика показала, что это меньшее зло, по сравнению с благотворным эффектом комбинированных таблеток от давления.

Фиксированные комбинации лекарств

Выше мы подробно разобрали, почему комбинированное лечение гипертонии лучше, чем монотерапия, т. е. прием одного-единственного препарата. Однако, комбинированный набор лекарств от гипертонии врач может назначить в каком-то из двух вариантов:

• 2-3 разных вида таблеток для одновременного приема;
• те же лекарственные вещества вместе в одной таблетке.

Фиксированные комбинации лекарств от гипертонии - это препараты от давления, которые содержат 2 или даже 3 действующих вещества под одной оболочкой. Больным они нравятся гораздо больше, чем принимать 2-3 разные таблетки одновременно. Эффективность лечения таблетками от давления, которые содержат фиксированные комбинации, - самая высокая. На таком режиме целевой уровень артериального давления у пациентов достигается чаще всего. Вероятно, это потому, что больные гипертонией охотнее всего принимают комбинированные таблетки.

Назначение комбинированных лекарств от гипертонии - это ключевой момент современного лечения. Причем лучше выбирать фиксированные комбинации. Таблетки от давления, которые являются фиксированными комбинациями, обычно содержат рациональные сочетания лекарственных средств, которые мы подробно обсуждали выше в статье. Напомним, что показания к лечению гипертонии с помощью комбинированных лекарств - это артериальная гипертензия II-III степени, а также высокий или очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Этот риск определяют, если у больного развились поражения органов-мишеней (сердце, почки, кровеносные сосуды), сахарный диабет или метаболический синдром.

Показания к назначению комбинаций лекарств от гипертонии

Рациональная комбинация гипотензивных лекарств

Показания к назначению

Ингибитор АПФ + тиазидный диуретик	Микроальбуминурия Сахарный диабет Метаболический синдром
Ингибитор АПФ + антагонист кальция	Гипертрофия левого желудочка сердца Сахарный диабет Метаболический синдром Изолированная систолическая гипертония у пожилых больных
Блокатор рецепторов ангиотензина-II + тиазидный диуретик	Хроническая сердечная недостаточность Нефропатия - заболевание почек - диабетическая или по другим причинам Микроальбуминурия Гипертрофия левого желудочка сердца Сахарный диабет Метаболический синдром Изолированная систолическая гипертония у пожилых больных
Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция	Гипертрофия левого желудочка сердца Атеросклероз сонных и коронарных артерий Плохие анализы крови на холестерин и/или триглицедиры Сахарный диабет Метаболический синдром Изолированная систолическая гипертония у пожилых больных Кашель при лечении ингибиторами АПФ
Антагонист кальция + тиазидный диуретик	Изолированная систолическая гипертония у пожилых больных Бронхообструктивная патология
Антагонист кальция + бета-блокатор	Атеросклероз сонных и коронарных артерий Изолированная систолическая гипертония у пожилых больных Беременность
Тиазидный диуретик + бета-блокатор	Хроническая сердечная недостаточность Перенесенный инфаркт миокарда Нарушения сердечного ритма, сердцебиение

Возможные комбинации лекарств от гипертонии в зависимости от сопутствующих заболеваний

Клиническая ситуация

Подходящие комбинации лекарств от гипертонии

Гипертрофия левого желудочка сердца	БРА/ИАПФ с ТД или АК
Бессимптомный атеросклероз	БРА/ИАПФ с АК
Микроальбуминурия	БРА/ИАПФ с ТД
Перенесенный инфаркт миокарда	?-АБ/АК с БРА/ИАПФ, ?-АБ с АК
?-АБ или АК с БРА или ИАПФ
Хроническая сердечная недостаточность	БРА/ИАПФ с?-АБ и ТД
Хроническое заболевание почек / обнаружили белок в моче	БРА/ИАПФ с петлевым диуретиком
Нарушения кровообращения в ногах	АК с БРА/ИАПФ
Пожилые больные	БРА/ИАПФ с АК/ТД
Изолированная систолическая гипертония	АК с ТД; АК или ТД с БРА/ИАПФ
Метаболический синдром	БРА/ИАПФ с АК/ТД
Сахарный диабет	БРА/ИАПФ с АК/ТД
Беременность	Метилдопа с АК/?-АБ
Бронхообструктивная патология	БРА с АК, БРА/АК с ТД

Пояснения к таблице:

• ТД - тиазидный диуретик;
• ?-АБ - бета-адреноблокатор (бета-блокатор);
• АК - дигидропиридиновый (!) антагонист кальция, блокатор кальциевых каналов;
• ИАПФ - ингибитор АПФ;
• БРА - блокатор рецепторов ангиотензина-II.

Официальные рекомендации по лечению гипертонии подчеркивают: предпочтение нужно отдавать таблеткам, содержащим фиксированные комбинации из 2-3 препаратов под одной оболочкой. Не желательно назначать 2-3 разных вида таблеток для одновременного приема. Потому что больной запутается и наверняка бросит лечение.

Преимущества фиксированных комбинаций лекарств от гипертонии:

1. Такие таблетки содержат рациональные сочетания лекарственных средств.
2. Это самая эффективная стратегия понижения аретриального давления и поддержания его на безопасном уровне.
3. Наилучшая защита органов мишеней: сердца, почек, сосудов, зрения. Реальное уменьшение риска инфаркта и инсульта.
4. Достаточно принимать одну таблетку в сутки, благодаря чему пациенты охотнее лечатся.

Все сказанное означает, что врачу следует назначать таблетки с фиксированными комбинациями лекарств, понижающих давление. Должны быть очень веские причины, чтобы вместо этого выписывать пациенту 2-3 разные таблетки для одновременного приема. Такие ситуации случаются очень редко. Например, это гипертония во время беременности. Подавляющее большинство случаев гипертонии и сопутствующих заболеваний можно лечить фиксированными комбинациями.

Одновременный прием трех лекарств от гипертонии



Если схема лечения гипертонии из двух компонентов недостаточно помогает, то назначают одновременно три препарата, снижающих давление. Возможные их сочетания:

• Ингибитор АПФ + дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
• Блокатор рецепторов ангиотензина-II + дигидропиридиновый антагонист кальция + бета-блокатор;
• Ингибитор АПФ + антагонист кальция + мочегонное средство;
• Блокатор рецепторов ангиотензина-II + антагонист кальция + мочегонное лекарство;
• Ингибитор АПФ + мочегонный препарат + бета-блокатор;
• Блокатор рецепторов ангиотензина-II + мочегонный препарат + бета-блокатор;
• Дигидропиридиновый антагонист кальция + диуретик + бета-блокатор.

Если гипертония не поддается действию мощных комбинированных лекарств или нашей фирменной методике лечения без лекарств, то нужно сделать следующее. Изучите статью “Причины гипертонии и как их устранить”. Сдайте анализы крови и мочи, как там написано. Если обнаружится заболевание почек или щитовидной железы - лечите его, потому что иначе не удастся взять артериальное давление под контроль. У 10% больных причиной тяжелой гипертонии оказывается первичный гиперальдостеронизм. Если анализы это подтверждают, то к комбинации из 3-х обычных препаратов добавляют еще антагонист альдостерона.

Что делать, если лекарство слишком понижает давление

Многие читатели нашего сайта принимают комбинированные таблетки от давления и на фоне этого пробуют методику лечения гипертонии без лекарств. Уже через несколько дней они обнаруживают, что их давление падает слишком низко. В результате, могут возникнуть слабость, сонливость, головокружения и другие симптомы, даже обмороки. В таком случае, пора отказываться от “химических” таблеток, а держать давление под контролем лишь с помощью натуральных средств.

Как правильно переходить с комбинированных лекарств на натуральное лечение гипертонии? Резко отменять “химические” таблетки не рекомендуется, во избежание рикошетного повышения давления. Комбинированное лекарство - такое, которое содержит 2-3 действующих вещества. Сначала перестаете принимать ингредиент, который вызывает наибольшие побочные эффекты. Для этого, вероятно, вы с комбинированных таблеток перейдете на монотерапию. Ждете 1-3 недели, наблюдаете за своим давлением и самочувствием. Убеждаетесь, что монотерапия плюс натуральные средства держат ваше давление в пределах нормы. Лишь после этого дальше сокращаете дозировки лекарств или полностью отказываетесь от них.

Какие лекарства от гипертонии самые вредные

Какие ингредиенты комбинированных лекарств от гипертонии самые вредные? В первую очередь, это антагонисты кальция. Потому что магний с витамином В6 делает то же самое, но 100% без вредных побочных эффектов. Забудьте про отеки, покраснение лица, запоры и другие побочные эффекты антагонистов кальция! Принимайте вместо них магний с витамином В6 в таблетках, которые продаются в любой аптеке. У вас не только снизится давление, но еще и улучшится работа сердца, наладится сон, вы станете спокойнее.



Таблетки магния являются прямой заменой антагонистам кальция. Они натуральные и безопасные, потому что магний и витамин В6 естественно присутствуют в организме человека, участвуют в обмене веществ. Ликвидируйте их дефицит - и ваше артериальное давление значительно снизится. Антагонисты кальция - искусственные молекулы. Организм не знает, что с ними делать, поэтому и возникают побочные эффекты. Проблема только в том, что антагонисты кальция можно запатентовать и дорого продавать, а магний - нет.

Какие еще “химические” лекарства от гипертонии принимать не желательно? В первую очередь, это мочегонные средства гидрохлотиазид (дихлотиазид) и хлорталидон, а также бета-блокаторы. Это препараты, которые повышают уровень мочевой кислоты в крови, способствуют развитию диабета и всегда ухудшают самочувствие. Используйте способ лечения гипертонии без лекарств, чтобы попрощаться с вредными “химическими” таблетками от давления.

Переходим на натуральное лечение гипертонии

Разберем пример. Предположим, врач назначил вам Ко-диован от давления и вы уже давно его принимаете. Это комбинированное лекарство от гипертонии, которое содержит валсартан и гидрохлотиазид. Теперь вы попробовали методику лечения гипертонии без лекарств и уже через несколько дней убедились, что она помогает. “Верхнее” давление держится не выше 120-130 мм рт. ст. Самочувствие значительно улучшилось. Как поступить с таблетками от давления, которые вам выписали?

Выясняем, что валсартан относится к классу блокаторов рецепторов ангиотензина-II. Эти лекарства отлично переносятся, крайне редко вызывают побочные эффекты. А вот гидрохлотиазид - это тиазидный диуретик, и он имеет значительные побочные эффекты, о которых написано выше. Поэтому в первую очередь нужно отказаться от него и понаблюдать, как поведет себя ваш организм. Переходите на прием “чистого” валсартана, который продается под названиями Диован, Валз или Вальсакор.

Переходный период продолжается 1-2 недели. На это время спланируйте минимум нагрузок и старайтесь не нервничать. Тщательно выполняйте рекомендации методики лечения гипертонии без лекарств. На всякий случай, заранее прочитайте, как купировать гипертонический криз и держите под рукой необходимые средства. Скорее всего, переходный период пройдет хорошо. Через некоторое время вы почувствуете, что можно отказаться и от оставшегося “химического” лекарства от давления. Когда сделаете это, повторите себе щадящий переходный период.

Выводы

Комбинированные таблетки от гипертонии содержат низкие дозы лекарств и тем не менее оказывают мощное действие по снижению артериального давления. У них минимум побочных эффектов. Они самые удобные для пациентов. В большинстве случаев можно и нужно назначать препараты с фиксированными комбинациями - такие, которые содержат 2-3 действующих вещества в одной таблетке. Как правило, такие лекарства от давления можно принимать всего 1 раз в сутки, независимо от приемов пищи. С ними повышается шанс, что больной будет выполнять рекомендации врача, а не бросит лечение.

Изобретение таблеток от гипертонии - фиксированных комбинаций - значительно повысило эффективность лечения. Это на несколько лет увеличило среднюю продолжительность жизни пациентов. Тем не менее, наш фирменный метод лечения гипертонии без лекарств еще лучше. Потому что он 100% без вредных побочных эффектов, а заодно тормозит другие возрастные заболевания - ожирение, атеросклероз и проблемы с суставами. В среднем и пожилом возрасте у вас будет отличное здоровье, на зависть сверстникам.

• Лекарства от гипертонии для пожилых пациентов

Препараты для понижения артериального давления

Уровень артериального давления, при котором рекомендуется принимать лекарства, зависит от вида гипертонии. Истинная гипертоническая болезнь требует лечения медикаментами при зафиксированных цифрах 160/90 мм рт. ст. Если гипертензия симптоматическая (вызвана определенным заболеванием, например, сахарным диабетом), то считается целесообразным начинать применять препараты уже при 130/85.

Какие подходят таблетки в конкретном случае, может решить только врач. Все медикаменты имеют свои ограничения и противопоказания.

Современные стандарты терапии основаны на индивидуальном подборе лекарственного препарата. У каждого пациента имеются свои провоцирующие факторы.

Анализ эффективности лечения гипертонии показал, что в ¼ случаев больные не соблюдают правила приема лекарств, лечатся короткое время после криза. Врачу необходимо добиться контакта с пациентом и разъяснить необходимость постоянной терапии. Для этого нужно учитывать трудовую активность больного, возраст, сохранность памяти.

Привычка к старым лекарствам

Пожилые люди часто спрашивают, почему их не лечат старыми средствами, такими, как Резерпин, Раунатин и их производными Адельфаном, Кристепином, сокрушаются, что при гипертоническом кризе не делают уколов Папаверина, Магнезии сернокислой и Дибазола.

Эти препараты рекомендовались и были широко востребованы 30 лет назад. Резерпин и Раунатин входят в группу веществ, синтезированных на основе раувольфии. Они оказывают симпатолитическое действие на сосуды (снимают спазм), имеют способность постепенно накапливать действующую дозу. Поэтому понижающий эффект проявляется при измерении артериального давления только через неделю.

На этом фоне таблетки из раувольфии при длительном применении вызывали такие побочные эффекты:

• рак молочной железы (зафиксирован рост частоты в 3 раза);
• опухоль поджелудочной железы;
• сонливость и депрессия;
• паркинсонизм;
• заложенность носовых ходов;
• язвенную болезнь желудка и кишечника;
• аритмии сердца;
• спастическое сокращение бронхов;
• импотенцию.

Все отрицательные свойства особенно ярко проявляются у пожилых пациентов. Поэтому применение ограничено, а в некоторых странах категорически запрещено.

Требования к современным гипотензивным средствам

Все современные средства терапии гипертонии рассматриваются не только по понижению давления, но и воздействию на основные звенья патологических изменений, осложняющих гипертензию. Поэтому наиболее результативными и безопасными считают медпрепараты:

• уменьшающие гипертрофию левого желудочка;
• предупреждающие склероз почечных клубочков и коронарных артерий;
• с наименьшим риском аритмий;
• не влияющие на качество трудоспособности и жизни (без сопутствующей сонливости, слабости).

Наибольшее предпочтение имеют лекарства, которые возможно принимать однократно, не чаще двух раз за сутки.

Эффект снижения гипертонии достигается разным воздействием на патологическую цепочку заболевания. Поэтому используя лекарства, нужно знать механизм их действия. В настоящее время имеется достаточный опыт применения несколько классов препаратов. Их назначают амбулаторно с учетом имеющихся противопоказаний.

Мочегонные средства тиазидового ряда и сульфонамиды

Средства из производных тиазидов и сульфонамидов входят в состав салуретиков, популярных мочегонных веществ, способствующих выработке и повышенному выделению мочи. Прекращается обратное всасывание ионов натрия и хлора в сосудах почек, они выходят в мочу и перетягивают за собой воду. Потеря жидкой части крови приводит к снижению отечности сосудистой стенки, просвет расширяется. Это создает условия для понижения давления. На нормальные показатели не влияют.

Представители класса тиазидов:

• Гипотиазид,
• Циклометиазид,
• Гидрохлортиазид.

Действие начинается спустя 1,5–2 часа с момента приема таблеток внутрь, длительность - до 12 часов. Удобно использовать утром.

Противопоказания:

• беременность и период лактации;
• выраженная потеря жидкости и электролитов;
• тяжелая стадия недостаточности почек и печени;
• сахарный диабет при срыве компенсации;
• болезнь Аддисона;
• возраст до 3 лет.

К побочному действию относят следующие симптомы:

• головные боли с головокружением, усталостью;
• боли и судороги в мышцах, онемение рук и ног;
• повышенная сухость во рту, жажда;
• снижение аппетита, нарушенный стул, тошнота, рвота;
• сердечные аритмии;
• ортостатическая гипотензия, спутанность сознания;
• в анализе крови определяется нарушенное соотношение электролитов;
• снижение потенции;
• нарушение зрения.

Препараты могут вызвать выраженные аллергические проявления и заболевания: сыпь на коже, явление фотосенсибилизации (повышение чувствительности к солнечному свету), апластическую анемию, васкулит, анафилактический шок, пневмониты.

Прием тиазидов вызывает обострения: подагры, воспалительных болезней желчного пузыря и поджелудочной железы, почек.

К ряду сульфонамидов относятся:

• Индапамид,
• Акрипамид,
• Индап,
• Ионик.

Используются с гипотензивной целью при сочетании с сахарным диабетом. Принимают однократно. Не накапливается в организме. Противопоказания как у тиазидов.

Группа β-адреноблокаторов

По механизму действия блокируют рецепторы сосудов, вызывающие спазм, задерживают синтез гормонов ренина и ангиотензина.

Лекарства этой группы хорошо подходят пациентам с устойчивыми формами гипертонии (резистентными), на фоне перенесенного инфаркта миокарда, приступов стенокардии, формирования сердечной недостаточности, сочетающейся с приступами мерцательной аритмии, у женщин при патологическом климаксе.

Доказано их влияние на снижение риска смертности. Назначаются как в монотерапии (не дольше месяца), так и в комбинации с другими средствами.

Представители группы:

• Карведилол,
• Анаприлин,
• Окспренолол,
• Коргард,
• Атенолол,
• Бисопролол,
• Бетаксолол,
• Метопролол,
• Надолол,
• Дилатренд,
• Конкор,
• Кординорм,
• Бисогамма,
• Небилет,
• Вазокардин,
• Бетаксолол Локрен.

Часть группы блокирует и β, и α1-рецепторы. Они противопоказаны при бронхоспазме, астме, редком сердечном ритме, блокадах, почечно-печеночной недостаточности. Представители:

• Карвидил,
• Атрам,
• Рекардиум,
• Карвенал,
• Кардивас.

Назначаются однократно в сутки.

• беременности,
• детям младше 18 лет,
• тиреотоксикозе,
• псориазе.

Группа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)

Гипотензивное действие таблеток наступает за счет блока синтеза фермента, превращающего ангиотензин в ренин. При этом снижается приток крови к сердцу и предупреждается гипертрофия левого желудочка. В зависимости от химического строения разделяются на препараты:

• с сульфгидрильной группой;
• с карбоксильной группой;
• с фосфинильной группой.

К первой группе относятся:

• Каптоприл,
• Капотен,
• Беназеприл,
• Зокардис.

Поскольку препараты действуют быстро, они широко применяются при купировании гипертонических кризов. Из-за возможности резкого снижения давления не рекомендуются для длительной терапии, особенно пожилым людям.

Противопоказания:

• беременность и лактация;
• аллергические реакции в прошлом;
• возраст до 18 лет;
• после пересадки почки.

Назначаются за час до еды, не чаще двух раз в день.

К побочным эффектам относят:

• отек лица;
• головокружение и сонливость;
• аритмию;
• бронхоспазм и кашель;
• снижение сахара в крови;
• резкое падение давления;
• малокровие;
• отечность и онемение конечностей.

Представители второй подгруппы:

• Эналаприл,
• Энап,
• Лизиноприл,
• Престариум,
• Ирумед,
• Периндоприл,
• Квадроприл,
• Квиноприл,
• Рамиприл.

Доказано увеличение продолжительности жизни гипертоников под влиянием этих препаратов. Противопоказания как в первой группе.

К побочному действию относятся:

• аритмии;
• приступы стенокардии;
• головные боли с головокружением, шумом в голове;
• нарушение зрения и слуха;
• пошатывание при ходьбе;
• выпадение волос;
• обострение артритов, болезней почек;
• аллергические проявления; снижение потенции.

Представители третьей группы:

• Фозиноприл,
• Фозикард,
• Моноприл.

Назначаются в терапии гипертензии при почечной недостаточности.

Блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (сартаны)

Вошли в список применяемых антигипертензивных средств в последние 20 лет, поэтому еще принадлежат к относительно новому поколению. Удерживают нормальный уровень давления в течение суток после однократного приема. Максимальный эффект терапии развивается спустя месяц-полтора. Выгодно отличаются отсутствием «синдрома отмены», эффективностью при почечной недостаточности.

Представители группы:

• Лозартан,
• Презартан,
• Лориста,
• Лозап,
• Вальсакор,
• Диован.

Противопоказаны при:

• потере жидкости;
• в детском возрасте;
• при беременности и в период лактации;
• на фоне гиперкалиемии.

Побочные эффекты совпадают с предыдущими группами лекарств.

Блокаторы кальциевых каналов

Свойства в соответствии с названием позволяют увеличить приспособляемость пациента к физическим нагрузкам. Показаны в пожилом возрасте при сочетании гипертонии с выраженным церебросклерозом.

Представители группы:

• Амлодипин,
• Нифедипин,
• Верапамил,
• Дилтиазем,
• Коринфар,
• Изоптин,
• Кордипин,
• Кордафлекс.

Группа гипотензивных средств центрального действия

Действие этих препаратов заключается в нормализации возбудимости ядер головного мозга, ответственных за регуляцию уровня давления и сосудистого тонуса.

Представители:

• Клофелин,
• Тензотран,
• Моксонидин,
• Моксонитекс,
• Физиотенз.

Клофелин и Клонидин сейчас применяются редко, но некоторые пациенты стали зависимыми от этого препарата, им требуется поддержка. Группа отличается сравнительно быстрым эффектом. Больным рекомендовано после приема таблетки полежать 2 часа, чтобы избежать коллапса.

Как проводится комбинированная терапия?

Комбинация двух разных по действию препаратов позволяет:

• снизить дозу каждого средства в отдельности;
• ограничить их побочные эффекты;
• снизить риск устойчивости к терапии;
• максимально использовать возможности каждого препарата.

Комбинированная терапия проводится с помощью выбора двух препаратов или с использованием готовых фиксированных средств, в которые включены лекарства разных классов.

Так, блокаторы кальциевых каналов хорошо сочетаются с ингибиторами АПФ, вместе они позволяют избежать назначения мочегонных.

Наиболее популярные фиксированные комбинированные препараты:

• Тенорик (Хлорталидон + Атенолол);
• Амиприл (Рамиприл+ Гипотиазид);
• Берлиприл плюс (Эналаприл+ Гипотиазид);
• Капозид (Каптоприл + Гипотиазид);
• Энзикс (Эналаприл + Индапамид).

Сартаны хорошо сочетаются с мочегонными и блокаторами кальциевых каналов, примеры:

• Атаканд плюс (Кандесартан + Гипотиазид);
• Гизаар (Лозартан + Гипотиазид);
• Амзаар (Лозартан + Амлодипин);
• Твинста (Телмисартан + Амлодипин).

Блокаторы кальциевых каналов соединены вместе с ингибиторами АПФ в препаратах:
Тарка (Трандолаприл + Верапамил);
Престанс (Амлодипин + Периндоприл).

Особенности лечения гипертонического криза

При гипертоническом кризе применяются лекарства быстрого действия.

• Каптоприл - из группы ингибиторов АПФ, эффект через 5 минут, показан при неосложненном кризе у пожилых пациентов, при перенесенном инфаркте, сердечной недостаточности.
• Метопролол - β-блокатор, давление снижается через полчаса и держится 6 часов. Противопоказан пациентам с сопутствующими обструкциями легких и бронхов, блокадами сердечной проводимости.
• Карведилол (Кориол) - комбинированный препарат со свойствами антиоксиданта, максимальное действие через час. Показан молодым больным с тахикардией и вегетативными изменениями (покраснение лица, потливость, тремор).
• Нифедипин (Кордипин) - антагонист кальция, давление снижает через 15 минут, не показан при церебральном склерозе и перенесенном инфаркте.
• Анаприлин (Пропранолол) - из-за горького вкуса его проглатывают и запивают водой, начало действия через 30 минут, продолжительность до 4 часов.
• Клофелин (Клонидин) - применяется у лиц с «синдромом отмены», показан при почечной гипертензии.
• Энап Р - выпускается в ампулах, вводится внутривенно струйно, максимум действия через 30 минут, длительность - 6 часов.

Врачи «Скорой помощи» знают, как нежелательно применение седативных препаратов, которые «смазывают» проявление клинических симптомов, и насколько бесполезны Но-шпа, Папаверин.

Терапия гипертонии требует совета специалиста, подбора дозировки и внимательного соблюдения режима приема препаратов.

Препараты для снижения внутричерепного давления

• Лечение суставов
• Похудение
• Варикоз
• Грибок ногтей
• Борьба с морщинами
• Высокое давление (гипертония)